肝硬化患者的凝血治疗:美国胃肠病学会核心实践建议|指南共识

医脉通肝脏科 肝胆相照   肝胆相照  2020-05-28

肝硬化作为各种类型肝病进展到终末期的一个必经阶段,其凝血功能的变化仍是目前研究的热点,出血和血栓形成并存是临床诊疗中常遇到的难点问题。

美国胃肠病学会(AGA)更新了“肝硬化患者的凝血功能评估及其治疗手段”的临床实践实践建议。目的是通过评估肝硬化患者凝血机制改变的现有数据,为现有的凝血级联反应监测的使用提供指导,并帮助医生在肝硬化患者中适当使用抗凝和促凝剂。这些实践实践建议来自肝硬化凝血功能领域最具影响力的出版物,并得到了所有作者的一致同意。

 

实践建议1


 

全面评估血凝块形成的检查方法,如旋转式血栓弹力测试仪(rotational thromboelastometry)、血栓弹力图(thromboelastography)、凝血酶生成试验等,最终可能在评估肝硬化患者的凝血功能中发挥作用,但目前缺乏证据证实其有效性。

 

实践建议2


 

通常来说,对于肝合成功能障碍导致凝血异常的患者,在低风险的治疗性穿刺、胸腔穿刺和内镜下曲张静脉套扎术前,不应常规纠正血小板减少和凝血障碍(术前的预防措施通常需要依据手术风险而定)。

 

实践建议3


 

谨慎使用血液制品,因为这些血液制品可能会增加门静脉压力,并可能导致输血相关性循环超负荷、输血相关急性肺损伤、病毒等感染传播、免疫反应和/或输血反应。

 

实践建议4


 

对于活动性出血或高危手术,以下输血阈值可改善晚期肝病患者凝血块的形成:红细胞压积≥25%,血小板计数>50 000,纤维蛋白原>120 mg/dL。对于常规应用的国际标准化比率(INR)阈值,目前证据不足。

 

实践建议5


 

血小板生成素受体激动剂(TPORA)可很好地替代血小板输注,但需要一定时间时间(约10天)才能提高血小板水平。

 

实践建议6


 

输注新鲜冷冻血浆存在诸多限制性因素。输注大量新鲜冷冻血浆才可达到INR的治疗目标值。常规的治疗目标值存在缺陷;新鲜冷冻血浆对凝血酶生成的影响很小;输注新鲜冷冻血浆对门静脉压力可产生不良影响。

 

实践建议7


 

4因子凝血酶原复合物浓缩制剂包含促凝因子和抗凝因子,可提供「低容量」治疗(low-volume therapeutic),以平衡患者紊乱的凝血系统。然而,给药剂量在一定程度上是基于INR的,而对于肝硬化患者,INR标准尚存疑问。

 

实践建议8


 

对于持续性粘膜渗出出血或穿刺伤口出血的患者,可考虑抗纤溶治疗。6-氨基己酸(EACA)和氨甲环酸可抑制血凝块溶解。尽管这两种物质会使已存在的血栓恶化,但都不会产生高凝状态。

 

实践建议9


 

去氨加压素的主要止血机制释放血友病因子(vWF)。而由于肝硬化患者的vWF水平通常会升高,故对肝硬化患者使用去氨加压素缺乏可靠的循证基础,但其可能对合并肾功能衰竭的患者有效。

 

实践建议10


 

对于有症状的深静脉、门静脉和肠系膜静脉血栓形成,推荐全身注射肝素。但是,由于肝硬化相关的抗凝血酶缺乏(肝素辅助因子),抗Ⅹa因子活性检测和部分凝血酶原时间的监测肝素治疗效果的价值尚不确定。

 

实践建议11


 

偶发性门静脉和肠系膜静脉血栓形成的治疗,取决于其对移植手术复杂性,以及出血和跌倒风险。低分子量肝素、维生素K拮抗剂和直接抗凝剂治疗可改善门静脉再灌注。

 

实践建议12


 

Ⅹa因子、凝血酶抑制剂等直接作用抗凝剂对肝硬化代偿期患者相对安全有效,但对晚期肝病患者的疗效仍需进一步研究。


本文转自医脉通”,医脉通编译整理自:O’Leary JG et al. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrhosis [J]. Gastroenterology. 2019. doi: 10.1053/j.gastro.2019.03.070.

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