肝切除术后门静脉血栓如何处理?看这篇就够了

肝胆相照  2020-11-13

过去几十年,「肝切除手术」从一个粗糙、匆忙、出血量较多的手术,逐步发展到一个精细、可控性好、出血量较少的手术。

近年来,随着肝切除手术技术的提高和术前、后处理方法的日臻完善,选择性肝切除并发症的发生率已降至 10% 以下,手术死亡率已下降到 5% 或更低,甚至已有零死亡率的报道。

尽管如此,我们仍然应该认真总结围术期出现的每一例并发症的临床表现,并分析其发生的原因,总结相关预防措施和应对办法,从而避免肝切除术后严重并发症的发生和手术死亡,提高肝切除手术的成功率。肝切除术后门静脉血栓形成是肝切除术后的潜在并发症,可能导致严重的后果。

 

1、案例


此文总结 1 例肝切除术后出现门静脉血栓的案例。患者为 64 岁男性,诊断为直肠癌肝、肺转移 T4NxM1 KRAS NRAS BRAF 野生型 MSS,MRI 示肝病灶位于 S1/4/8(下腔静脉前缘),大小约 39*36*50 mm,累及门脉左支主干、左支及左肝管起始部,行 FOLFOXIRI + 西妥昔单抗化疗 5 程后,术前 MRI 示肝病灶缩小至大小约 24*18 mm。

遂接受开放手术,行肝左外叶切除 + 尾叶部分切除 + 胆囊切除 + 门静脉修补术(术中行第一肝门阻断 2 次,第一次 13 min,松开 5 min,再阻断 20 min;门脉血流阻断 1 次,4 min),术中出血 1200 ml。术后病情平稳,肝功能及引流液无异常。

术后第 3 天行肝胆胰脾彩超发现门静脉右支见局部低回声充填,范围约 16*7 mm,考虑局部血栓形成;术后第 6 天行上下腹部 CT 平扫+增强:门脉右支主干充盈欠佳,可见充盈缺损,增强后强化不明显,考虑血栓形成可能性大。凝血功能检查示 D 二聚体进行性升高,术后第一天 5.81 ug/mL,术后第 4 天 10.92 ug/mL。

 

2、病因和危险因素


2014 年,日本开展了一项有关肝切除术后门静脉血栓的研究 [1],共纳入了 208 例患者,这些患者术前均无门静脉血栓形成,术后门静脉血栓形成的发生率高达 9.1%(n = 19),其中门脉主干血栓有 7 例,门脉分支血栓有 12 例。

与没有门脉血栓形成患者相比,有门脉主干血栓形成患者中更多的接受了右肝切除术 (p < 0.001)、切除肝体积较大 (p = 0.003) 或更长时间的手术 (p = 0.021)。

与没有门静脉血栓形成的患者相比,门静脉分支血栓形成患者接受 Pringle 操作的时间显著更长 (76 分钟 vs 43 分钟)。

多变量分析亦表明右肝切除术是门静脉主干血栓形成的显著独立危险因素 (OR = 109, 95%CI, 11-2906)。

 

3、临床表现与诊断


1.门脉血栓的临床表现取决于阻塞的范围和该病的进展速度。

阻塞范围小,疾病进展慢的患者可能无临床表现而由于其他原因行放射检查时偶然发现;也可能由于血栓吸收引起发热;亦可由门脉血压回流障碍肠壁水肿引起消化不良症状和非机械性肠梗阻。

阻塞范围大,疾病进展快的患者可能有突发或在数日内进展的腹痛。肝硬化患者可能由于门静脉压力突然升高,出现静脉曲张破裂出血。门脉血栓还能导致急性门静脉炎,表现为寒战和肝区疼痛。

 

2.日本的研究发现有门脉主干血栓形成的患者,其肝功能出现恶化的时间一般在术后第 7 天 [1]。

实验室检查可能显示血浆急性期反应物水平升高,例如 C-反应蛋白和血清淀粉样蛋白 (SAA)。转氨酶可以是正常的,因为肝动脉血流代偿了门静脉血流入量的下降,但部分患者可观察到转氨酶一过性中度升高。对于肝硬化患者,实验室检查可能显示胆红素升高、血小板计数降低、国际标准化比值 (INR) 延长或肾功能不全。

 

3.只要怀疑存在血栓性并发症,应该进行影像学检查(腹部肝胆超声或 CT)以评估门静脉和/或肝动脉血流。

 

4、治疗


1.根据血栓的程度、对门静脉血流的影响以及出血风险,对患者进行选择性抗凝。对肝硬化和重度肝功能障碍患者进行抗凝治疗的作用和安全性还不明确,应慎重评估,建议请专科会诊。

 

2.若评估抗凝获益更大,开始应使用低分子肝素以实现快速抗凝。使用依诺肝素钠注射液时,可皮下每日一次注射 150 AxaIU/kg 或每日两次 100 AxaIU/kg,疗程一般为 10 天。应在适当时开始口服抗凝剂治疗,并应持续依诺肝素钠治疗直至达到抗凝治疗效果。

 

3.口服抗凝药物中华法林使用经验较多,其治疗目标可使目标 INR 维持在 2-3。有 2 项病例报告显示利伐沙班(10 mg, qd)也可成功治疗急性门脉血栓形成 [2, 3]。

2019 年的一项 RCT 表明利伐沙班(10 mg, q12 h)和华法林在无肝硬化患者中的治疗门脉血栓的抗凝效果相当 [4],但 2015 年发表在 Hepatology 上的 1 项研究表明利伐沙班在中度和重度肝硬化患者中的抗凝效果会下降,且其出血风险与使用华法林相当 [5]。

 

4.对于接受抗凝治疗的患者,通常推荐治疗至少 3-6 个月。上述日本的研究中抗凝治疗 1.6 个月后所有患者的门静脉血栓均溶解,平均总治疗时间为 4.6 个月 [1]。

 

5.若患者出现不能纠正的永久性血栓形成危险因素或延伸至肠系膜静脉的血栓形成,抗凝治疗 6 个月后继续监测患者有无症状复发,并在停止抗凝治疗后 3 个月复行影像学检查。

 

6.若患者出现门脉大范围血栓形成,病情发展快,可通过导管 (经颈静脉经肝或经皮经肝路径) 局部给予链激酶或组织纤溶酶原激活剂溶栓;若患者出现肠梗死而准备行手术的患者,可在剖腹手术期间接受手术取栓。

 

5、总结


肝切除术后出现门脉血栓形成并不少见,因为门静脉血栓形成的症状通常不明确,且可能被术后疼痛掩盖,但肝功指标急剧升高时应怀疑门静脉血栓形成 [1, 6]。

肝切除术后急性门脉血栓的主要治疗是抗凝,抗凝治疗的目标是防止血凝块扩大且利于再通,避免发生肠梗死和门静脉高压。

 

参考文献:

[1] Yoshiya S, Shirabe K, Nakagawara H, et al. Portal vein thrombosis after hepatectomy[J]. World Journal of Surgery, 2014, 38(6): 1491–1497.

[2] Lenz K, Dieplinger B, Buder R, et al. Successful treatment of partial portal vein thrombosis (PVT) with low dose rivaroxaban[J]. Zeitschrift Fur Gastroenterologie, 2014, 52(10): 1175–1177.

[3] Pannach S, Babatz J, Beyer-Westendorf J. Successful treatment of acute portal vein thrombosis with rivaroxaban[J]. Thrombosis and Haemostasis, 2013, 110(4): 626–627.

[4] Hanafy A S, Abd-Elsalam S, Dawoud M M. Randomized controlled trial of rivaroxaban versus warfarin in the management of acute non-neoplastic portal vein thrombosis[J]. Vascular Pharmacology, 2019, 113: 86–91.

[5] Potze W, Adelmeijer J, Lisman T. Decreased in vitro anticoagulant potency of Rivaroxaban and Apixaban in plasma from patients with cirrhosis[J]. Hepatology (Baltimore, Md.), 2015, 61(4): 1435–1436.

[6] Thomas R M, Ahmad S A. Management of acute post-operative portal venous thrombosis[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery: Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, 2010, 14(3): 570–577.

 

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