警惕!晚期肝病多种有创性操作,血小板计数需达标

肝胆相照  2021-03-31

血小板减少是晚期肝病常见并发症,这些患者往往面临频繁的侵入性诊断、治疗操作,但这些患者是侵入性手术出血并发症的高危人群。 

肝病患者围手术期出血风险除与血小板减少等患者自身因素有关外,还和侵入性操作本身的出血风险高低有关,目前针对不同出血风险操作会推荐不同的血小板目标计数。 

一、内镜 

当前美国胃肠内镜学会(ASGE)指南支持内镜前常规对血小板减少高危人群,如晚期肝病患者,进行血小板评估。但针对内镜操作必要的血小板最低安全阈值并未明确。 

数据显示血小板计数≥20000/μL时,诊断性胃镜检查可以安全进行,并且许多内镜医生接受在这一血小板计数水平进行黏膜活检或静脉曲张套扎。但其他研究建议血小板计数≥ 50000/μL实施内镜活检。 

由于指南没有明确规定上消化道内窥镜检查的严格阈值,内镜医生多根据自己的偏好行事。下消化道内镜多采用与上消化道内镜相同的血小板阈值。 

二、穿刺 

晚期肝病患者诊断和/或治疗性穿刺非常常见,但穿刺术出血风险很低,估计1000例患者有1例出血。 

一项对1100例未进行术前输血以纠正实验室检测异常的研究显示,尽管存在严重血小板减少和凝血障碍,54%的患者血小板计数< 50000/μL,甚至低至19000/μL,但没有出现任何出血并发症。因此,指南并不建议在穿刺前常规纠正血小板减少。 

三、经皮肝活检 

与穿刺术相比,经皮肝穿刺活检出血风险更高。肝病患者肝脏活检后需要输血的大出血发生率为1/2500-10000例,而不需要输血的较轻大出血可达1/500例。HALT-C试验中,超过2700例纤维化或肝硬化患者接受活检,血小板计数<60000/μL患者出血率5%,血小板计数>60000/μL出血发生率低于1%。 

通常,经皮肝穿寻求血小板计数≥50000/μL。经颈静脉肝活检也是一种选择,但也有出血风险。 

四、其他侵入性操作 

其他侵入性操作广泛推荐血小板计数≥50000/μL。但大多数操作缺乏专门针对晚期肝病患者的研究。此外,不同的医生可能对同一操作有不同的血小板目标值偏好。 

除广泛推荐的血小板阈值(血小板计数≥50000/μL)外,骨髓活检和中心静脉置管,血小板计数≥20000/μL 是可以接受的。 

此外,肝硬化患者拔牙时不需要输注血小板,可采用局部止血或经鼻去氨加压素。腰椎穿刺和非神经手术,血小板计数≥50000/μL是可以接受的。但神经外科手术推荐更高的血小板目标值(接近100000/μL)。

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血小板生成素(TPO)是调节血小板生成最主要的调节因子,针对TPO受体这一靶点,近年研发了多种TPO受体激动剂(TPO-RA),如罗米司亭、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和芦曲泊帕。 

其中阿伐曲泊帕是目前国内唯一获批用于慢性肝病相关血小板减少需择期行侵入性操作患者。 

慢性肝病相关血小板减少症围手术期干预阈值,往往因操作/手术本身的风险而异,总体血小板越低,风险越大;操作越复杂,风险越大,因此,血小板计数高一点总体更安全。 

参考文献:略

文章转自:优医邦。作者:任璐。转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。


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