脂肪肝的危险因素有哪些?如何干预?最新指南总结14个热点问题

肝胆相照  2020-12-29

随着生活水平的提高,代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)已成为全球范围内引起慢性肝病的主要原因,影响着全球近四分之一的人口,给个人和医疗系统带来了沉重负担。

近期,亚太肝病研究学会(APASL)就MAFLD给出了一些临床实践指南,该指南涵盖了MAFLD的诊断、筛查、评估和治疗等方面,围绕MAFLD管理14个热点问题,给出了推荐意见。本期《指南速递》,让我们一起走进2020 APASL MAFLD临床实践指南。

 

MAFLD的定义和诊断


过去20年的大量研究明确地表明,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种系统性代谢紊乱的肝脏表现,实际上是一种代谢性疾病。今年,来自22个国家30位专家组成的国际专家小组发布共识,建议将NAFLD更名为MAFLD,更加强调其为代谢功能障碍相关的肝病。

新的诊断标准基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝,同时满足以下三项条件之一:超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。

 

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图1.MAFLD的诊断、评估以及管理方法流程图

 

Q1:在诊断和治疗MAFLD时,是否应该考虑合并的其他肝病?

 

当前,MAFLD正在成为持续性肝功能异常和预后不良的重要原因之一,MAFLD加速肝病患者的酒精性肝病(ALD)、慢性乙型肝炎病毒感染(CHB)的进展,并诱导肝硬化甚至发展成肝癌。因此,应仔细评估MAFLD患者可能并发的肝脏疾病,如ALD和病毒性肝炎。

 

表1.脂肪肝病因

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Q2:是否应该对高危人群进行MAFLD筛查?

 

建议:

对于高危/肥胖,T2DM和代谢综合征等高危人群,应考虑通过超声检查筛查MAFLD(A1)。

MAFLD患者应评估代谢综合征的其他成分,并进行相应治疗(A1)。

MAFLD患者应接受生活方式干预的建议和支持,以减少代谢和心血管疾病发生的风险,并解决脂肪肝疾病(A1)。

 

无创测试(NIT)的目的包括建立MAFLD的诊断,评估疾病的严重程度以及监测疾病的进展和治疗效果。

 

Q3:在MAFLD中使用哪些NIT评分?

 

建议:

腹部超声检查通常能检测出肝脂肪变性(A1)。

振动控制瞬时弹性成像(VCTE)进行的受控衰减参数(CAP)检测比超声检查敏感。如果成像方法不可用,则可以使用血清生物标志物和评分(例如脂肪肝指数(FLI))作为诊断脂肪变性的替代方法(B2)。

磁共振成像技术(例如MRI-PDFF和质子-MRS)被认为是量化肝脏脂肪的金标准,但这是早期临床试验的有用工具,不建议用于常规临床实践(A1)。

没有针对脂肪性肝炎的有效标志物,肝活检仍是评估脂肪性肝炎的首选测试(A1)。

使用无创工具,通过VCTE或剪切波弹性成像测量肝硬度以及血液生物标志物和纤维化评分,可以排除严重或晚期纤维化的高风险(A2)。

通过肝硬度测量和/或血清生物标志物/得分,确认明显或晚期纤维化的准确性较差,需要通过肝活检进一步确认(B2)。

 

肝活检是排除其他肝脏疾病的重要诊断方式。

 

Q4:MAFLD何时需要进行肝活检?

 

建议:疑似MAFLD患者的肝活检适应证(A1)

双重病因的不确定诊断和评估。

无创测试显示不确定或不一致的结果。

在进行胆囊切除术和减肥手术期间。

批准的研究。

 

Q5:推荐采用何种肝活检病理报告?

 

建议:

MAFLD患者的组织学病变的标准化报告对于研究自然病史,参加临床试验,评估治疗反应以及比较来自不同地区的数据非常重要(A1)。

组织学评估应至少包括HE染色,Masson染色或天狼猩红染色(A1)。

报告应使用FLIP算法和SAF评分或NASH CRN系统进行标准化,来报告MAFLD中的组织学病变(B1)。

 

Q6:如何诊断MAFLD肝硬化?

 

建议:

没有典型组织学特征但符合以下标准的肝硬化患者应被视为患有MAFLD相关性肝硬化:

诊断符合MAFLD代谢危险因素,并且具有以下至少一种:(1)存在MAFLD在肝活检中的记录;(2)肝脏成像存在脂肪变性的记录(B2)。

 

MAFLD的危险因素

 

亚洲人群的MAFLD风险因素与西方人群相似。

 

表2.MAFLD的危险因素

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MAFLD的治疗和管理


Q7:对MAFLD患者的生活方式干预有哪些实用建议?

 

建议:

对于MAFLD患者,建议健康饮食和适当的锻炼(C2)。

没有脂肪性肝炎或纤维化的患者应就健康饮食和身体活动接受咨询,无须进行药物治疗(B2)。

超重/肥胖和非肥胖MAFLD均可从减肥中受益。对于超重/肥胖患者,体重减轻7-10%是生活方式干预的目标,同时也可改善肝酶和组织学表现(B1)。

建议简单清淡的饮食方式,排除MAFLD饮食方面的诱导因素(B1)。

饮食治疗和运动治疗相结合的方式在改善肝酶水平、减少肝脂肪和改善组织学方面更有效(B1)。

有氧运动和力量训练都可以有效减少肝脏脂肪,因此应根据患者的喜好进行调整以确保能长期坚持。对于身体较差的MAFLD患者,力量训练比有氧运动更可行(B2)。

满足以下两个条件的MAFLD肥胖患者,可以考虑对其进行减肥手术

(1)存在其他适应证,例如,BMI>30kg/m2;

(2)没有肝硬化或没有合并门脉高压的代偿性肝硬化证据。MAFLD和BMI≤30kg/m2的患者进行减肥手术的可行性目前尚不清楚,需要更多的结果来支持这种做法。

 

Q8:MAFLD的减肥(代谢)手术有哪些建议?

 

建议:

减肥(代谢)手术可减少肝脏脂肪,并改善MAFLD的组织学损害,改善纤维化(B1)。

肝硬化患者进行减肥(代谢)手术的并发症的风险很高,因此应进行个体评估(C1)。

 

Q9:如何监测MAFLD的治疗进度?

 

建议:

无纤维化且代谢相关风险低的患者,每2-3年进行无创评分和肝硬度测量(C2)。

纤维化患者应每年进行无创评分和肝硬度测量(C2)。

肝硬化患者应每6个月进行一次监测,包括监测肝细胞癌(A2)。

纤维化风险较高的患者,如果没有确诊为肝硬化,则每5年进行一次肝活检(C2)。

 

Q10:患者报告结果在MAFLD中起什么作用?

 

建议:

开发以患者为中心的治疗方法,了解患者对生活质量、满意度和依从性的观点,这对MAFLD的治疗结果至关重要(B2)。

与患有其他原因的慢性肝病如乙型和丙型肝炎(B2)的患者相比,MAFLD患者的健康相关生命质量(HRQoL)评分、身体、精神和疲劳评分似乎更差。

 

Q11:MAFLD治疗特殊人群(非肥胖和儿童)的方法是什么?

 

建议:

定期锻炼可以有效治疗MAFLD,并独立于基线BMI显著改善健康状况和代谢综合症(B1)。

改变生活方式(饮食干预,体育锻炼以及营养和心理咨询)是防治儿童MAFLD的唯一有效策略,尽管尚未证明其对纤维化有改善作用。目前尚无针对儿童MAFLD纤维化的有效且安全的药物(B1)。

 

Q12:如何管理MAFLD的肝外表现?

 

建议:

应评估MAFLD患者的心血管疾病和心血管风险,如有必要,应转给心脏病专家(A1)。

应确定血脂异常、高血压和糖尿病,并进行相应治疗,以减少心血管疾病和肾脏疾病的风险(A1)。

 

Q13:MAFLD-HCC的管理方法是什么?

 

建议:

控制糖尿病和肥胖对MAFLD相关的HCC患者有益(B1)。

二甲双胍可能是MAFLD-HCC合并T2DM(C2)患者的有效治疗方法。

血清白蛋白水平可以反应患者预后,以蛋白质代谢为中心的营养治疗对MAFLD-HCC患者的治疗很重要(C2)。

 

Q14:对MAFLD进行肝移植有哪些建议?

 

建议:

对于MAFLD患者移植后存活率与其他肝病患者相同。肝功能失代偿或MAFLD-HCC患者应考虑肝移植(B1)。

MAFLD肝硬化患者的心血管疾病患病率很高,应在进行移植之前进行彻底评估(B1)。

 

心血管疾病(CVD)是MAFLD最重要的并发症,也是MAFLD的主要肝外表现,其次是癌症和其他疾病,包括阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性肾脏病(CKD)、多囊卵巢综合征和骨质疏松症。

 

参考来源:

[1]ESLAM M,SARIN S K,WONG V W-S,et al.The Asian Pacific Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease[J].Hepatology International,2020.

[2]Eslam M,Newsome PN,Sarin SK,et al.A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease:An international expert consensus statement.Journal of hepatology 2020;73:202-209.


本文转载自医学界消化肝病频道,作者:吕彩虹,本文审核:杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师。

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