肝硬化并发肝性脑病的规范救治

肝胆相照  2020-11-13

一、适用对象

 

第一诊断为肝性脑病(ICD-10:K72.903),肝硬化(ICD-10:K74.1),肝纤维化伴有肝硬化(ICD-10:K74.2),原发性胆汁型肝硬化(ICD-10:K74.3),继发性胆汁型肝硬化(ICD-10:K74.4),胆汁型肝硬化(ICD-10:K74.5),肝硬化(ICD-10:K74.6),酒精性肝硬化(ICD-10:K70.300),药物性肝硬化(ICD-10:K71.701),心源性肝硬化(ICD-10:K76.101),先天性肝硬化(ICD-10:P78.803),梅毒性肝硬化(ICD-10:A52.705↑K77.0*)。

 

二、诊断依据


肝硬化病史;有神经精神症状及体征,或虽无神经精神症状及体征,但神经心理智能测试至少有2项异常;有引起肝性脑病的诱因;排除其他引起神经精神症状的原因。

根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2017年,第15版)及《肝硬化肝性脑病诊疗指南》(中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会。临床肝胆病杂志, 2018, 34(1-): 2076-2089)。

 

三、治疗方案的选择


根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2017年,第15版)及《中国肝性脑病诊治共识意见》(中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会. 中华消化杂志, 2013, 33(9): 581-592.)

1.去除诱因。

2.对症治疗及支持治疗。

3.营养治疗。

4.针对发病机制采取措施。

5.基础疾病的治疗

 

四、标准住院日为13~14天


五、进入路径标准


第一诊断必须符合ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.300/K71.701/K76.101/P78.803/A52.705↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码;符合需要住院的指征:临床分期为有临床症状的肝性脑病(即1~4级);当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

 

六、住院期间检查项目


必需的检查项目:血常规、尿常规、便常规+潜血;肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析;X线胸片、心电图、腹部超声;

根据患者情况可选择:颅CT或MRI、脑电图、脑诱发电位、磁共振质谱分析(MRS)、腹部CT或MRI;

疑有颅内感染者可选择脑脊液检查;

入院后24小时内完成营养筛查与评估。

 

七、治疗方案与药物选择


去除诱因:包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水、减少蛋白质摄入等。

 

对症治疗及支持治疗:

非蛋白质能量摄入量:104.6-146.4kJ/(kg·d)。合理的营养补充有助于改善病情。

蛋白质供应:肝性脑病1、2级起始摄入量0.5g/(kg·d),之后逐渐增加至1.0-1.5g/(kg·d),3、4级摄入量为0.5~1.2g/(kg·d);若患者对动物蛋白不耐受,可适当补充支链氨基酸及植物蛋白。

其他对症支持治疗:包括维持水、电解质、酸碱平衡;有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白;有脑水肿者给予脱水治疗等。

 

营养治疗药物:有营养风险或营养不良的患者,入院24-48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时,可选全合一的方式实施肠外营养。若进行肠外营养,建议脂肪供能占非蛋白能量的35%-50%,其余由碳水化合物提供。

 

针对发病机制采取措施:

A. 减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收

清洁肠道:乳果糖进行灌肠(必要时)。

降低肠道pH:乳果糖(肠梗阻时禁用)口服或鼻饲,每次15-30ml,2-3次/天,以每天产生2-3次pH<6的软便为宜;没有乳果糖的情况下可用食醋保留灌肠(必要时);亦可选用拉克替醇初始剂量为0.6g/kg,分3次于就餐时服用,以每日排软便2次为标准来增减本药的服用剂量。

改善肠道微生态:应用肠道益生菌、益生元制剂。

抗菌药物的应用:选择肠道不吸收的抗菌药物,如利福昔明-α晶型。

 

B. 促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。

降血氨药物:包括门冬氨酸-鸟氨酸(严重肾功能不全患者,即血清肌酐>>265umol/L时禁用)、精氨酸(伴有代谢性碱中毒时应用,高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用)、乙酰左旋肉碱、阿卡波糖等。

拮抗假性神经递质:考虑可能用过苯二氮䓬类或阿片类药物者可静脉注射氟马西尼或纳洛酮;伴有共济失调的肝性脑病患者用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭、左旋多巴。

改善氨基酸平衡:支链氨基酸静脉输注。

 

C. 非生物型人工肝:可降低血氨、炎性反应因子、胆红素等毒素,有助于改善肝功能衰竭患者肝性脑病的临床症状。方法包括血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透析、血浆滤过透析、分子吸附再循环系统、部分血浆分离和吸附系统等。

 

D. 基础疾病的治疗:包括改善肝功能等。

 

八、出院标准


诱因去除、神经精神症状及体征消失;停止静脉输液,至少3天;营养摄入状况改善或营养状态稳定。

 

九、变异及原因分析


经治疗后,神经精神症状及体征消失,但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血,则退出该路径,进入相应的临床路径;治疗过程中,肝性脑病诱因无法去除,肝功能障碍进行性恶化,则退出该路径,进入相应的临床路径;患者及家属要求退出临床路径。

 

附临床路径表单


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