贾继东:应重视门静脉高压症的病因诊断及规范治疗

肝胆相照  2019-02-22

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门静脉高压症是指门静脉系统压力升高(术中直接测定门静脉自由压超过22 mm Hg,或门静脉与下腔静脉之间压力差超过5 mm Hg)所引起的一组临床综合征。本症病因繁多,但其基本病理生理特征是门静脉系统血液动力学异常,即门静脉系统阻力增加、血流量增加或肝静脉系统回流受阻,从而导致门静脉压力升高,表现为脾大、脾功能亢进、食管胃静脉曲张、侧支循环形成,严重者可发生食管胃静脉曲张破裂出血、腹水及肝性脑病等。


1 门静脉高压症的分类


根据病因不同,可将门静脉高压症分为肝硬化性门静脉高压症和非硬化性门静脉高压症。临床上,由各种病因所致的肝硬化引起的门静脉高压症占90%左右;而非硬化性门静脉高压症仅占10%左右,其病因繁多,但主要由肝脏相关血管病变引起,具体病因包括易栓状态、炎症、肿瘤、药物或毒物,可能与免疫及遗传等因素相关。


根据压力来源的解剖部位,可将门静脉高压症分为肝前性、肝内性(窦前性、窦性、窦后性)及肝后性。肝前性门静脉高压症主要见于门静脉系统的先天或后天性异常,如门静脉发育不良、动脉-门静脉漏、肝外门静脉闭塞、门静脉血栓形成及门静脉瘤栓等;也可见于由胰源性、脾源性及腹膜后病变所导致的所谓左侧门静脉高压症或区域性门静脉高压症,即病变累及脾静脉导致其回流受阻形成脾胃区局限性高压状态,主要导致孤立性胃底静脉曲张。肝内窦前性门静脉高压症主要由肝内小的门静脉分支病变所致,常见于先天性肝纤维化、特发性非肝硬化性门静脉高压症( INCPH)、原发性胆汁淤积性胆管炎(PBC)早期、血吸虫病早期等疾病;窦性门静脉高压症最常见,主要由各种病因所致的肝硬化引起。肝内窦后性门静脉高压症主要见于肝窦阻塞综合征/肝内小静脉闭锁(SOS/VOD)等窦后性病变;肝后性门静脉高压症主要见于肝静脉血栓形成、布加综合征等肝静脉流出道阻塞,以及缩窄性心包炎、右心衰等情况。这种解剖或血流动力学分类与影像学检查、肝静脉压力梯度(HVPG)测定及病理学检查有较好的对应关系,有利于指导病因诊断和治疗。


2 门静脉高压症的诊断


2.1 判断有无门静脉高压症


门静脉高压症的临床表现差异较大,轻者仅有轻度脾大、脾功能亢进及食管胃静脉曲张,重者可有食管胃静脉曲张破裂出血、腹水及肝性脑病等严重并发症。临床上可根据血常规(如PLT减少)、影像学(如脾大、门静脉增宽、门静脉系统侧支循环形成)及内镜检查(如食管胃静脉曲张)初步判断有无门静脉高压症。


近年来,各种无创诊断技术也被尝试应用于门静脉高压症的诊断。文献报道较多者包括,基于简单血液指标的模型如AAR(ASTALT比值)、APRIASTPLT比值指数)及FIB-4(基于年龄、ALTASTPLT的纤维化指数)等,基于影像技术的肝脏或脾脏硬度测定,以及基于放射组学的HVPG预测模型。


2.2 判断门静脉高压症类型


对于有门静脉高压症的患者,可以根据临床及生化特征大致判断其类型。肝硬化所致的窦性门静脉高压症患者,多伴有明显肝脏合成功能障碍的表现,如血清Alb水平降低、胆红素水平升高及PT延长等。相反,非肝硬化性门静脉高压症如肝(窦)前性或肝(窦)后性门静脉高压症,通常无明显肝脏合成功能障碍,因而其血清Alb、胆红素及PT多无明显变化;其中肝(窦)后性门静脉高压症多伴有肝脏增大。


肝脏超声、CT及MRI等影像学检查可显示肝内外门静脉、肝静脉及下腔静脉是否通畅,并可发现有无侧支循环形成,对判断有无门静脉高压症并区分其类型很有帮助。HVPG测定对于判断门静脉高压程度及类型具有重要作用,但需严格按照有关技术规范进行,其结果与门静脉高压症类型的关系见表1


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肝穿刺活组织检查病理学是诊断肝硬化或肝纤维化的金标准。尽管随着无创诊断技术的进步,接受肝穿刺活组织检查的患者人数明显下降,肝活组织检查对判断门静脉高压症的病因仍然很有帮助。对于因有明显腹水或凝血机制障碍等经皮肝活组织检查禁忌证者,可在测定HVPG的同时,经肝静脉取肝组织行活检。


2.3 明确门静脉高压症的具体病因


在明确门静脉高压症类型的基础上,应结合病史、症状及体征,血液、生化、病原、免疫学等实验室检查,以及影像学及病理学检查,对引起门静脉高压症的具体病因做出诊断。


3 门静脉高压症的治疗


3.1 针对原发病的病因治疗


对于病因明确的门静脉高压症患者,应及时给予针对原发病的病因治疗。例如:在病毒性(乙型和丙型肝炎)、酒精性、自身免疫性、胆汁淤积性及遗传代谢性肝病(如血色病或Wilson病)所致肝硬化门静脉高压症者,有效的抗病毒、戒酒、免疫抑制、驱铜或驱铁治疗,可以有效减轻肝纤维化、肝硬化及门静脉高压症;对于布加综合征等血管阻塞性疾病的患者,扩张或放置支架后,一般预后良好。此外,对于肝脏血管性疾病及高凝状态所造成的门静脉高压症患者,低分子肝素和维生素K拮抗剂(如华法林等)应用广泛,但其疗效尚需更多高级别临床证据来支持。


3.2 针对门静脉高压症本身的治疗  


主要包括预防首次食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防、控制急性出血以及预防食管胃静脉曲张再出血的二级预防。


一级预防


对于存在中度及以上食管胃静脉曲张但尚未发生出血者,建议给予非选择性β受体阻断剂如卡维地洛、普萘洛尔和(或)经内镜套扎术治疗,以预防食管胃静脉曲张破裂出血的发生。对于肝硬化所致的窦性门静脉高压症,药物治疗有效的标准为HVPG从基线下降至少10%或≤12 mm Hg


对于急性期出血者,应尽快给予血容量复苏、早期应用血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、血管加压素、特利加压素等;若无明显禁忌证,推荐行急诊内镜检查,必要时行内镜套扎术、硬化注射或联合组织胶治疗。


二级预防


主要包括非选择性β受体阻断剂、经内镜套扎术联合组织胶注射、曲张静脉逆行栓塞术或经颈静脉肝内门体分流术等。对于再出血风险较高的患者,也可早期行经颈静脉肝内门体分流术。对经上述药物、介入及手术治疗无效且无相关禁忌证者,可考虑行肝移植。


近年研究还发现了许多可能具有降低门静脉压力作用的药物,如内皮素受体阻滞剂、尾加压素等血管活性药物,沙利度胺等免疫抑制药物,塞来昔布等环氧化合酶抑制剂,低分子肝素等抗凝剂,以及血管内皮生长因子、法尼醇X受体激动剂和血管紧张素转换酶抑制剂类药物。这些药物在动物模型中可有效降低门静进脉压力,但其临床疗效尚待一步研究证实。


总之,临床应及时识别有无门静脉高压症并正确区分其类型,在及时给予病因治疗的基础上,针对门静脉高压症的主要病理生理环节进行治疗,以减少相关并发症,提高患者的生存率和生存质量。 (肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com) 


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