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消化时间  肝胆相照  2019-11-28

今天是周六,尽管不需要我值班,还是早早起床来到科室,我知道病房里有位新妈妈正等着我。小美在找到我之前,已经去过乡里的卫生院和镇上的医院。医生们告诉她:「乙肝妈妈怀孕很危险」,「母婴传播会将乙肝病毒传给婴儿」,「即使生下来,你也不可以母乳喂养」。

那天,我第一次见到她,她眼里有些绝望,她说,「医生,这是我最后一次咨询这个问题了。尽管我现在还能感觉到宝宝的心跳,感受到他在生长。可我真的不想因为我,让他一出世就成为乙肝携带者,面对这个谈乙肝色变的世界。如果真的不行,我宁愿他不要来到世上。」

我心里有点酸楚,安抚着她和她老公说,「放心,乡镇医院可能普及不够,其实最新指南早就明确指出,乙肝女性是可以正常怀孕的并且可以哺乳。」我仍然记得她和老公激动相拥,喜极而泣的样子。或许,一次次不放弃的寻医,就是在顽强地等待着这样一个答复。

怀孕的过程并不顺利,孕期小美的病情出现活动,不但 HBV DNA 呈阳性,ALT 也不断上升。经过评估后,我立即使用了抗病毒药物替诺福韦进行治疗,直至临产这天,小美的病情都一直控制的很好。七个月前,孩子终于出生了,刚出生时便采用乙肝疫苗与免疫球蛋白联合免疫。体检下来,各项指标正常,是个健康强壮的大胖小子。接下来的半年,小美按照我的叮嘱,按时去医院给孩子注射了第二针和第三针乙肝疫苗。孩子在完成全程免疫接种一个月后,在医院做了乙肝检测。今天,检测结果出来了,结果显示孩子没有染上乙肝。看到结果的那一刻,小美激动得无以言表,流下了幸福的泪水。

其实,乙肝不是洪水猛兽,乙肝女性可以正常怀孕,即使孕期病毒活跃,也完全可以通过药物达到控制病情和降低母婴传播的效果,真的不用太过担心。

 

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阻断 HBV 母婴传播,刻不容缓

目前,我国仍然有大量育龄期 HBV 女性感染者和孕产妇感染者。根据国家人口统计数字、生育率、育龄期女性 HBsAg 流行率 6%-8%、孕产妇 HBsAg 阳性率 6% 来推算,我国育龄期女性 HBV 感染者约 2000 万人,孕产妇 HBV 感染者约有 67.9 万人

育龄期女性慢乙肝患者 HBeAg 阳性和 DNA 高载的比例相对于 45 岁以上女性的比例更高,由此也导致较高的母婴垂直传播风险,而新生儿一旦感染,90% 以上会发展为慢性 HBV 感染。虽然我国自 2010 年开始,对 HBsAg 阳性母亲所生新生儿采用乙型肝炎免疫球蛋白和 HepB 的联合免疫策略,有效降低了 HBV 母婴传播率, 但联合免疫后的新生儿仍有 5%-10% 会感染 HBV;如果孕妇 HBV DNA>2×106IU/ml,母婴传播率甚至高达 20% 以上。

 

密切监测,给妊娠期HBV患者更好的保护

我国《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》中指出,育龄女性无论是 HBV 携带者,还是慢性乙型肝炎患者,甚至代偿期肝硬化患者,均可以正常妊娠,所以育龄期慢乙肝患者千万不要放弃做母亲的权利。但需要知道的是,妊娠期若是发生乙型肝炎活动,很可能会导致孕妇出现肝衰竭,甚至危及生命;还可能造成胎儿宫内窘迫、早产、死胎或新生儿窒息等

因此,妊娠期间,一定要做好对 HBV 患者的保护措施,做到对病情的密切监测。孕期出现乙肝活动时,应根据 ALT 水平、HBV 血清学检查等指标,全面评价疾病的严重程度,决定是否立即开展抗病毒治疗。

 

慢乙肝患者妊娠期治疗用药,需谨慎选择

妊娠期的用药需要非常谨慎,避免对胎儿造成伤害。所以慢乙肝患者在妊娠期的抗病毒用药要考虑药物的安全性和有效性,我国《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》推荐了 TDF 作为慢乙肝患者妊娠期的治疗用药。

TDF 治疗妊娠期慢乙肝患者,不仅能有效抑制孕妇体内的 HBV 复制,并且对母亲和胎儿的安全性良好。2016 年新英格兰杂志刊登的一项研究,证明 TDF 能够进一步降低 HBV 的母婴传播率;台湾一项长达 5 年的随访研究显示:孕后期(孕 30-32 周至产后 1 个月)使用 TDF,对所生婴儿的生长发育和骨代谢无明显影响;目前,TDF 也是 2017 版 EASL 指南唯一推荐的慢乙肝患者妊娠期治疗用药。

值得一提的是,对于备受关注的慢乙肝患者母乳喂养问题,TDF 对于母乳喂养的安全性也逐渐被认可。我国《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》指出:有研究表明,TDF 在乳汁中药物含量低,毒性有限,可以母乳喂养。另有人体研究表明,服用 TDF 治疗的患者进行母乳喂养不会影响婴儿的生长发育,如需母乳喂养可咨询专科医生。

 

总结

慢乙肝患者妊娠期的抗病毒治疗对于母亲和胎儿的健康都有着重要意义。同时,这一时期的用药也是重中之重,需要谨慎对待。我国目前仍有大量的育龄期慢乙肝患者,如何使更多的慢乙肝患者安全渡过妊娠期,并且降低乙肝的母婴传播,同时使患者在安全的前提下母乳喂养,使孩子得到更好的呵护,仍然是我们未来需要解决的问题。相信未来还会有更多的新药出现,给育龄期的慢乙肝患者更多的保护。


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