腹痛、发热、黄疸,如果不是急性胆管炎会是什么?

肝胆相照  2020-08-28

EB上腹部剧烈疼痛、寒战高热、黄疸是临床常见的一类典型症状,统称为「夏柯三联征(Charcot triad )」。

在临床上,夏柯三联征是急性胆管炎的基本表现和早期症状。然而,你是否知道,某些少见疾病同样可以导致这一三联征呢?

 

腹痛、发热、黄疸:你考虑什么?


患者 23 岁女性,因「呕吐、肌肉疼痛、上腹部疼痛 10 天」急诊收治入院。

入院前 3 天,她曾就诊过当地医生予经验性应用克拉霉素。2 天后,症状未见改善,并出现黄疸、瘙痒不适,故来我院。

患者既往有溃疡性结肠炎病史,并因此进行过手术治疗(全直肠结肠切除术+末端回肠造口术)。无长期服药史,很少饮酒,无出国旅游史,无近期输血史。

 

体格检查:

全身皮肤黄染黄疸,体温 38.0℃,心动过速(120 次/分)。其他生命体征尚平稳。

口咽部检查未见异常。上腹部触诊有压痛,但肝脾均未触及,未见任何慢性肝脏疾病体征。肠道造口处呈正常的粉红色,未见异常分泌物。

 

实验室及辅助检查:

入院后患者完善各项辅助检查,主要阳性结果如下:

●ALT(谷丙转氨酶):374 U/L(正常范围 10~36 U/L);

●ALP(碱性磷酸酶):326 U/L(正常范围 30~130 U/L),注:2 个月前患者曾检查过 ALP,当时数值为 86 U/L。;

●胆红素:108 μmol/L(正常范围 < 21 μmol/L)。

●C-反应蛋白:7.2 mg/L(正常范围 < 5 mg/L);

●白细胞计数:18.1 × 109/L(正常范围 3.9~11.1×109/L);

●淋巴细胞计数:14.48 × 109/L(正常范围 1.0~3.2×109/L)。

 

行腹部超声显示:

胆囊内多发结石,胆囊壁增厚,胆总管显露欠清晰,未见肝内胆管及近端肝外胆管扩张。

脾脏较正常增大,经测量其长径超过 12 cm。


患者急诊入院,应该怎么处理?

 

令人尴尬的「误诊」


 

急性胆管炎!

可能大部分的一线医生第一反应都是这个诊断。

腹痛、发热、黄疸,这是典型的夏柯三联征,同时超声检查见多发结石影,同时白细胞和淋巴细胞计数都显著上升。

而急性胆管炎属于临床急重症,其治疗的关键在于及时抗休克、大治疗抗生素治疗以及抓紧时间进行手术,以防病情进展至急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute obstruct suppurative cholangitis,AOSC)。

马上进行静脉补液!并予以足量抗菌药物(阿莫西林、庆大霉素、甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦)治疗。

但患者情况并没有好转,而且在入院的第三天,患者出现双侧腮腺炎表现,以及背部、躯干出现斑丘疹,并迅速扩展到四肢近端。

 

微信图片_20200720093657.jpg

 

同时,急性胆管炎最常见的病因是胆管结石,而前次的腹部 B 超检查并没有发现明确的胆道结石影。

为明确诊断及手术指证,患者在入院复查了 MRCP(磁共振胰胆管造影),结果显示:未见胆总管石病相关证据。脾脏肿大,长径约 18.6 cm。

这就很尴尬了,该患者到底是不是急性胆管炎呢?如果不是的话,诸如发热、腹痛、黄疸等各种症状,以及化验结果显示的肝功能异常等病情究竟是什么原因导致的呢?

到此为止,你对这例疾病有什么样的诊断?记在心里往下看,看你的想法和正确诊断是否一样。

 

跳出惯性思维:抓住罪魁祸首


治疗一圈回到原点,怎么办?

在对症治疗无效的情况下,主治医师连忙请来了两位胃肠病学的专家进行会诊。

姜还是老的辣,在系统回顾回顾患者临床资料,仔细评估讨论病情。最终得出如下会诊意见:

●他们认为皮疹和患者原发疾病无关,是使用阿莫西林诱发的皮疹,注:该患者既往无阿莫西林过敏史。

●该患者各种问题并非急性胆管炎所致,而很有可能是 EB 病毒(Epstein-Barr virus)感染导致肝炎,进而引起一系列的症状及肝指标异常。

 

遵照专家意见,予立即停用所有抗菌类药物,皮疹很快消退;

1月后随访,患者未诉任何不适症状,复查肝脏各项指标均已恢复正常。

最终通过针对性的血清学检测,确诊患者为急性 EB 病毒感染导致的肝炎及脾脏肿大

 

如何提升诊疗能力?


 

知道了诊断,对症处理很容易。但是这一针对性的诊断(EB 病毒感染),是怎么做出?

而之前病情发展中,这一疾病漏出的马脚又是如何被专家敏锐发现的呢?

看看这例病例中有哪些问题需要临床医生各位注意,一起提高我们的临床诊断能力。

 

1.不能只认识「夏柯三联征」

患者最初的推定诊断是基于其临床症状,即:腹痛、发热、黄疸,这是典型的「夏柯三联征」。

但事实上,被我们忽视了很重要的其他阳性实验室诊断有:脾脏肿大、白细胞(特别是淋巴细胞)增高、C-反应蛋白阳性

这些都是传染性单核细胞增多症(Infectious mononucleosis)典型的临床表现,而传染性单核细胞增多症正是由 EB 病毒感染导致,严重者可以引起肝炎。

事实上,该患者还表现出了另一个三联征,即:黄疸、淋巴细胞增多、脾肿大。据统计显示,约 90% 的 EB 病毒型肝炎均表现有该三联征。

因此,这例患者不能只考虑「夏柯三联征」,而是需要在此基础上观察到其他异常三联。

在临床上,最忌先入为主,而忽视其他反复出现的阳性体征。

 

2. 需要鉴别「病毒性肝炎」与「病毒感染导致的肝炎」

此例患者既往无病毒性肝炎,无输血史(病毒感染)、少量饮酒(酒精性肝硬化)、未出国(寄生虫)

那么此次病例的黄疸症状,是否就完全可以排除肝炎呢?

答案是否定的,因为 EB 病毒就是一种非嗜肝性但是会导致肝炎的病毒。

虽然以腮腺症状为主(本例患者就出现腮腺炎症状),但 90% 的 EB 病毒感染者会出现肝脏指标异常。

而相比于真正的病毒性肝炎,EB 病毒感染相关的肝炎呈现的黄疸常没有那么明显。且 ALT 常低于 1,000 U/L;ALT、ALP 均中度升高(都在 300~400 U/L)。

 

3. 特征性的体征一定要牢记

如果说以上两点鉴别诊断,还需要对内科感染性疾病的熟悉掌握。

那么对于新人来说最需要牢记的,或者最有用的知识,就是此例患者特异性的全身皮疹。

因为对于 EB 病毒导致的肝炎患者,会产生对于阿莫西林类药物特异性的皮疹,80%~90%的患者在急性 EB 病毒感染,用阿莫西林或氨芐西林治疗时会发生这种皮疹。

而在这例病例中,正是这一点让两位专家一眼就明确了诊断。

 

临床总结


牢记专业知识,有自己的临床思维,并且不放弃任何微小的特征性病变。

做好以上三点,你的临床诊断能力自然会水到渠成。

而这些,这也是每一名年轻医生临床成长的必经之路。


本文转载自消化时间,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。


电话:010-87573022

邮箱:contact@igandan.com

地址:北京市丰台区南三环西路16号搜宝商务中心3号楼2611

肝胆相照

肝胆相照一家人

关于我们   |   联系我们

Copyright @ 2014-2020   北京肝胆相照公益基金会    吴阶平医学基金会肝病医学部  
京ICP备15062285号-1
京公网安备 11010602022018号
互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2020-0044   ISO 27001认证证书:0350118ISMS0150R0S