第二篇 肝脏病学——独立学科的诞生

唐宝璋  肝胆相照  2018-12-25

第一篇 呵护好人类健康的守护神——沉默的肝脏

第三篇(上)从不应该发生的二例晚期肝癌的沉痛教训说起 ——病人不能凭感觉判断自己的病情

第三篇(下)从不应该发生的二例晚期肝癌的沉痛教训说起 ——病人不能凭感觉判断自己的病情


作者:唐宝璋教授 昆明医科大学第一附属医院感染病科

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贾继东等指出:肝脏病学(hepatology)是从消化病学(gastroenterology)中逐渐发展和独立出来的临床学科,其主要内容包括病毒性肝炎、化学损伤性肝病(酒精、药物、毒物等)、自身免疫性及胆汁淤积性肝病、遗传代谢性肝病及血管异常性肝病等临床诊断和治疗。它不仅涵盖了从急性肝损害(包括急性肝衰竭)、肝纤维化及肝硬化(终末期肝病)及原发性肝细胞癌各个阶段,而且涉及各器官系统与肝脏疾病的相互关系。肝病的诊断手段涉及生物化学、病毒学、免疫学、细胞和分子生物学、病理学和影像学。治疗手段包括化学药物、生物制剂、微创介入、外科手术及肝移植等。


在国际上,肝脏病学作为一个独立的学科出现于20世纪50年代,近20多年是肝脏病学快速发展时期。目前,美国、欧洲和亚太地区肝病学会都有影响力很大的年会及影响因子很高的杂志。


因此,欧美国家和中国的专家、学者,对于肝脏病学作为一门独立的学科与胃肠病学是分开,还是继续合作,展开激烈讨论已有相当一段时期,主张分与合的双方各持己见,目前仍在争论。


力主独立的专家、学者,认为肝脏病学是医学的一个分支学科,综合研究肝脏、胆囊、胰腺、脾脏这些器官疾病及其治疗。近年来,肝脏病学领域突飞猛进的发展,肝脏病研究的国际化,囊括了肝脏病学领域的最新进展和突破,使肝病的诊断和治疗水平大大提高,出现了很多准确诊断方法,相继研制出许多有效的治疗药物,尤其是乙型肝炎、丙型肝炎抗病毒治疗的重大突破,同时,高质量研究发表的论文也多。其专业性越来越强,所以,肝脏病学已逐渐成为相对独立的一个学科。更有学者认为,如果整合各相关科室,组建成一个完全独立肝脏病学科,将有助于专业医师培训和提高专业技能,进一步提高肝病的诊治水平,来适应肝病发病率高,满足众多患者的需求。而这么多年来胃肠病学则发展滞后,新药研发势头低迷,只是内窥镜的检查发展快一些。


强烈反对完全分开的专家、学者认为,肝脏病学与胃肠病学完全分开,会削弱双方的力量,影响未来两个学科的发展,使肝病医生由于胃肠病知识缺乏,遇到复杂情况时,比如同时合并胃肠疾病时,就不能处理等等问题。


下面就是美国学者一些不同观点的阐述

2008年10月《美国胃肠病学杂志》上的一篇文章,作者是美国梅奥医院塔利(Talley)。塔利指出,近年来,肝脏病学发展迅速,有效的抗丙肝病毒治疗使患者持续病毒学应答率显著改善;环孢素的应用以及专业肝脏移植中心的发展,大大提高了肝移植患者生存率。此外许多抗病毒药物相继问世,对非酒精性脂肪性肝炎处理意识得到提高……。而反观胃肠病领域,新药研发势头低迷,就连投给《美国胃肠病学杂志》的文章也大多与肝脏有关。


肝病医师更愿意参加肝病学年会,而不是美国消化疾病周(DDW)或美国胃肠病学院(ACG)的年会。影响因子排在前5位的消化病学杂志中,有2本是肝脏病学杂志。

肝脏病学的诸多进展也带来了一些新情况,如对肝病医师的培训模式需要改变。一种日渐流行的说法是,未来5~10年内,内科住院医师可绕过传统的胃肠病学培训,直接接受肝脏病学知识培训而拿到执业资格。


 另外,在三级转诊中心特别是移植中心,对肝病患者的处理非常复杂,需要医师具备高层次的肝病专业知识。在这些中心,请其他专业医生会诊非常方便,所以有人认为这些医师不必掌握胃肠病学专业知识。


塔利认为,所有这些都显示,胃肠病学与肝脏病学两者渐行渐远,因此他提出质疑,这种局面对患者或是对于亚学科的发展真的有利吗?


2009年1月15日 美国肝脏病学会(AASLD)主席回应


二者需要更紧密的合作,而不是分手


AASLD前任、现任和候任三位主席在今年第一期的《美国胃肠病学杂志》上代表AASLD联合撰文,对肝病学和胃肠病学“分手”的传闻作出了回应。


他们认为,近年来肝脏病学得到了迅猛发展,这些进展归功于多年来对分子生物学、免疫学、遗传学、病毒学研究的大力投入和内外科治疗手段的更新,但这并不代表肝脏病学和胃肠病学正在分离或即将分离。


毋庸置疑,如果将肝脏病学作为一个完全独立的学科,将有助于提高医师的专业技能。最近美国的一项调查显示,从事肝移植的专业人员非常紧缺,虽然有效的治疗手段已经成熟,但患者却因专业人员短缺而无法从最新医疗技术中获益。在这种背景下提出直接对医师进行肝脏病学知识的培训就可以理解了。但这会削弱医师原有的胃肠病学专业知识,因此,三位主席认为,对肝病医师进行至少1年的综合胃肠病学的知识培训非常必要。


另外,肝脏病学的迅速发展使其临床实践变得越来越复杂,也给目前接诊大量肝病患者的胃肠病学医师带来了严峻挑战。当患者出现复杂肝脏并发症时,如果接诊医师是胃肠病学医师或全科医师,由于他们很少或从未接受过最新的肝脏病学知识培训,他们也会很难处理。


塔利担心,肝病学和胃肠病学的精细分科将有可能使肝脏病学医师只会处理单纯肝病患者,当这些患者出现与肝病密切相关的其他胃肠道疾病(如营养问题、炎性肠病)时,他们就会束手无策。因此,这种精细分科可能只适合于专科中心,而不适合于大多数医疗机构。


针对塔利提到的担忧,AASLD也在采取多种解决方法,其中最重要的一个方法就是与姐妹学会密切合作,使培训更加合理,并使高级培训覆盖胃肠病学的多个方面,包括肝病、炎性肠病、内镜以及其他分支学科。一个由美国胃肠病学会(AGA)、美国胃肠病学院(ACG)、美国内镜学会(ASGE)和AASLD共同参与的培训工作组已经成立。


美国内科委员会也正在采取一项措施,即胃肠病学医师在接受3年的综合胃肠病学培训的过程中,第2年就有机会接受专业培训如肝病、炎性肠病和内镜。三位主席认为,这个方案仅仅是四个学会开展广泛对话的开始,他们强调,胃肠病学与肝脏病学的关系需要学科成员之间坦诚沟通,相互信任。


总之,AASLD三位主席强烈反对肝脏病学与胃肠病学分手这种说法,胃肠病学与肝脏病学应走得更近些,分开只能削弱双方的力量。


近年来,肝脏病学研究进展迅速,而胃肠病学研究相对进展缓慢。这导致肝病学的学术交流与培训模式似乎与胃肠病学渐行渐远,事实果真如此吗?


目前,欧美多数国家主要肝病是酒精性肝病,是由消化科医生进一步培训成为肝病科医生。我国主要肝病是病毒性肝炎,多由传染科医生承担肝脏病的诊断和治疗。


  参考文献从略

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