布加综合征的诊断和治疗:2020年美国胃肠病学院临床指南精讲|指南共识

肝胆相照  2020-01-08

2020年1月,美国胃肠病学院(ACG)发布了肝、肠系膜循环障碍管理指南,其中包括布加综合征的诊断和治疗最新进展。

原发性布加综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)的特征是肝静脉流出道血栓性阻塞,其阻塞部位可发生在肝内小静脉、肝主静脉和下腔静脉。需要注意的是,由恶性肿瘤或肝静脉的外在压迫所引起的继发性BCS不在此文讨论范围

 

一、流行病学和血栓形成的病因


在西方国家,原发性BCS的发病率为0.5-2人/百万人,而亚洲国家的BCS患病率更高,为5-7人/百万人。其发病率的差异性可能是由于血栓形成前的不同危险因素

大多数原发性BCS患者的血栓形成病因已被确定(表1)。79%-84%的患者至少罹患一种血栓性疾病,25%-46%的患者存在2种或以上的血栓性疾病。骨髓增生性肿瘤(MPN)的罹患人数约占BCS病例的一半。

 

表1 布加综合征的病因


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核心要点


➤ 建议所有BCS患者均应进行获得性和遗传性血栓形成疾病筛查。且由于BCS患者很可能存在2种或以上的血栓性疾病,所以某一患者即使存在1种明显的血栓性疾病,也建议对其进行检查。

 

二、临床表现和诊断


BCS的临床表现多样,可表现为爆发性肝衰竭,也可表现为亚急性和慢性肝静脉流出阻塞,后者更为常见。腹水、腹痛、急性起病时的肝功能异常通常是本病的首发表现,其次可伴发门脉高压(PH)的其他并发症,包括胃食管静脉曲张破裂出血和肝性脑病。另外约有20%的患者无症状表现

BCS的诊断依赖于影像学检查,其影像学特征为肝静脉和/或下腔静脉闭塞,尾状叶肿大,肝实质斑片状强化,肝内或肝外侧支静脉。

一项针对173例BCS患者的前瞻性研究显示,多普勒超声、CT和MRI诊断BCS的灵敏性和特异性相似。而多普勒超声具有无创、低成本的优点。目前,若仅以诊断为目的,很少需要肝静脉造影和肝活检。影像学检查同样可看到局灶性结节增生、腺瘤和肝细胞癌(HCC)。

 

核心要点


➤ 所有急性或慢性肝病患者,尤其是新发腹水和/或腹痛的患者,都应检查肝静脉流出道

➤ 很少需要肝静脉造影和/或肝活检来诊断BCS。


核心推荐


➤ 新发腹水患者是否应行多普勒超声、增强CT或MRI检查以诊断BCS?

ACG建议将多普勒超声作为诊断BCS的初始评估手段。增强CT和MRI可作为多普勒超声的补充检查,以评估血栓延伸,排除癌栓,以及确定抗凝治疗策略和评估不确定性肝结节(有条件推荐,证据质量低)。


三、治疗


BCS的治疗包括抗凝药物治疗、血管介入放射学治疗(包括血管成形术和TIPS)、外科减压术和肝移植。由于BCS并不常见且研究较难完成,尚缺乏比较不同BCS治疗方式的随机临床试验。因此,推荐个性化的多学科逐步治疗方法。

 

1.药物治疗

目前,导致血栓形成的病因——骨髓增殖性肿瘤和阵发性睡眠性血红蛋白尿症已有了药物治疗手段,这些患者可转诊血液科,以确定他们是否能从这些药物中获益。

全身性抗凝是BCS的一线治疗手段。通常,华法林用于长期抗凝,而普通肝素和低分子肝素用于急性凝血。目前尚没有直接口服抗凝剂(DOACs)治疗BCS患者的研究。需要注意的是,接受抗凝治疗的BCS患者可能会发生严重出血时间,其大部分是由侵入性手术和门静脉高压导致。

 

核心要点


➤ 推荐转诊至血液科以评估和治疗特定的至血栓形成疾病。


2.血管介入治疗

血管介入的目的是通过恢复肝静脉的流出量来使肝窦减压。溶栓、球囊血管成形术和/或支架植入术的目的是实现阻塞性血管的再通,而TIPS需要建立肝内分流以使肝窦减压。

对于BCS患者,全身或动脉注射溶栓剂是无效的,只有联合经皮腔内球囊血管成形术时,将这些药物局部注入肝静脉和/或下腔静脉才可能使血管再通

与外科减压分流术相比,TIPS是一种微创的门静脉减压方法,具有良好的长期疗效。在一项纳入157名BCS患者的大型前瞻性欧洲多中心研究中,39.5%的患者接受TIPS治疗,其中只有6.45%的受试者需要肝脏移植2%受试者需要外科减压。在另一项研究中,60%的受试者内科治疗失败并接受了TIPS,取得了良好的长期疗效。然而,由于血栓阻塞,多数患者(60%)出现分流道功能障碍,需要进行修复。

常规使用聚四氟乙烯(PTFE)涂层支架可显著降低TIPS分流道功能障碍的发生率。对于一小部分由于肝静脉完全阻塞而导致TIPS不可行的患者,超声引导的直接性肝内门体静脉分流术(DIPS)连接门静脉和下腔静脉可作为选择。

 

核心要点


➤ 在使用TIPS时,聚四氟乙烯(PTFE)涂层支架是首选。

➤ 当由于肝静脉完全阻塞而不能完成TIPS时,可以尝试超声引导下的DIPS。


3.外科减压术

外科减压分流术与高围手术期死亡率显著相关,特别对于晚期肝病患者。因此,在过去的20年里,外科减压术已降为三线治疗,很大程度上已经被侵入性较小的方法取代,比如TIPS。

 

核心要点


➤ 若TIPS和DIPS均不可行,可再考虑门体分流术


4.肝移植

约10%-15%的药物和/或血管内干预治疗失败的BCS患者需要肝移植。根据近几十年来的报道,患者的移植术后5年生存率有所提高,约70%-92%。据报道,多达20%的患者在移植后出现血栓复发。由于肝移植后持续存在血栓发生风险,所有患者都应考虑长期抗凝治疗。不过,由于肝移植可治愈蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏,许多遗传性高凝状态可能被逆转。

 

5.治疗策略

除了极少数出现暴发性肝衰竭的患者外,采取逐步措施治疗BCS已被广泛应用。一项大型前瞻性多中心欧洲研究对157名患者进行了中位时间为5年的随访,结果表明,采用这种方法的患者总生存率为77%。在本研究中,88.5%的患者接受了长期抗凝治疗,44%的患者不需要任何侵入性干预措施;14%的患者采用血管成形术和/或溶栓作为初始治疗,其中64%的患者后续需要TIPS或肝移植;大约40%的患者接受了TIPS,其中只有6.35%的患者后续需要肝移植。TIPS治疗BCS患者的5年无移植生存率为72%-78%。

一些可预测患者预后的评分模型已被研发出来,但这些评分并不能预测某种治疗手段是否能提高患者生存率。因此,预后评分不应用于指导个别患者的治疗

 

核心要点


➤ 接受肝移植治疗的BCS患者应考虑长期抗凝治疗,特别是在持续存在血栓形成风险的情况下,如MPN。

➤ 预后评分系统对治疗选择并没有帮助。


核心推荐


➤ 血管成形术、介入放射治疗联合抗凝或TIPS是BCS患者的首选治疗方法吗?

ACG建议对BCS患者采用逐步治疗策略,从侵入性最小的治疗手段开始。全身性抗凝是首选的治疗方法。如果药物治疗失败,如发生肝和/或肾功能恶化、腹水或肝性脑病,那么推荐血管成形术或TIPS。肝移植只用于TIPS治疗失败和表现为暴发性肝衰竭的BCS患者(强烈推荐,证据质量中等)。


四、HCC的发生风险


核心要点


➤ 三期增强CT或MRI是评价BCS患者肝内结节的必要手段。


核心推荐


➤ 慢性BCS患者是否应该接受HCC监测?

ACG建议每6个月进行一次腹部超声和血清甲胎蛋白水平检查(有条件推荐,证据质量较低)。


本文转自“医脉通肝脏科”,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。

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