急性肝衰竭的并发症和管理|一文掌握

肝胆相照  2020-09-24

急性肝衰竭(ALF)患者最常见的死亡原因是全身性并发症,这些并发症是由坏死的肝细胞、内皮细胞和白细胞释放促炎细胞因子和损伤性关性分子模式(damage associated molecular patterns,即组织或细胞受到损伤、缺氧、应激等因素刺激后释放到细胞间隙或血液循环中的一类物质)导致的。不过,目前尚没有针对这些介质的特异性抑制剂的临床研究。

因此,本文要论述的是针对急性肝衰竭并发的全身系统性症状,该如何进行内科综合管理。

 

一、低血压


ALF患者中,多器官功能衰竭通常以全身炎症反应综合(Systemic inflammatory response sylldmme,SIRS)和血流动力学异常为先兆。

ALF患者的血流动力学异常表现为全身血管扩张、有效血容量减少,大部分患者会因为血容量不足而发生全身系统性低血压。因此,第一步干预措施应包括静脉注射生理盐水。持续性低血压(平均动脉压<60 mmHg),即使血容量正常,也应立即使用升压药;去甲肾上腺素已被一致认为是首选的初始升压药。

对于用升压药抗休克疗效不佳的ALF患者给予生理剂量的氢化可的松效果如何,目前仍不明确。氢化可的松不能降低患者病死率,但可以减少升压药的剂量需求。接受升压药治疗的ALF患者,由于微循环血管的持续性收缩,可能无法可靠地增加外周氧的输送,从而可能继续发生终末器官(end-organ,神经传导通路末端的一类小器官)功能障碍、组织缺氧和乳酸酸中毒;针对这一问题,血管扩张剂(如依前列醇)可能是有用的。

 

二、肝性脑病和脑水肿


 

ALF的神经系统并发症为肝性脑病和脑水肿伴颅内高压(ICP),它们在临床上可重叠出现。肝性脑病早期,颅内压升高通常不明显,但若患者从昏迷发展至深度昏迷,则无论患者是否存在去脑强直状态(3-4级脑病),其都处于存在脑水肿的高危状态。

肝性脑病是多因素导致的结果,人们对其发病机制仍知之甚少。目前的主流猜测认为,一些毒素(尤其是氨)在ALF患者脑脊液(CSF)中的聚集是肝性脑病最主要的发病机制。

虽然肝硬化高氨血症的标准药物,如乳果糖和不可吸收的抗生素(如利福昔明)从未在ALF患者中试验过,但它们具有一定的合理性;不过,乳果糖引起的肠道气体膨胀可能会阻碍移植手术。

脑水肿引起颅内高压是ALF患者肝性脑病常见的并发症。脑水肿在1-2级肝性脑病患者中并不常见,但大多数4级肝性脑病患者可发生脑水肿。颅内压升高引起的脑干疝形成,也是导致ALF患者死亡的最常见原因之一。

脑水肿的发病机制也是多因素的,其中的关键因素可能还是“高血氨”,其可导致星形胶质细胞肿胀。预防脑水肿是关键,因为颅内压升高可导致永久性脑损伤,治疗可延迟问题的发生,但不能逆转星形胶质细胞肿胀的潜在发病机制。

ALF患者应将床头抬高至30°,有利于静脉回流。同时避免发热、低血糖或高血糖。肝性脑病引起的中枢换气过度和呼吸性碱中毒,可改善脑血管循环的自我调节;因此,应该允许患者短期过度通气,同时检测反向颈静脉血氧饱和度以防止严重的过度通气及脑缺氧的发生。

低钠血症可促进水进入星形胶质细胞,应予以纠正。应将血钠浓度维持在140-150 mmol/L之间。乳酸升高与代谢产物增加和机体清除功能下降有关,可视为预后不良的指标;肾脏替代治疗(RRT)可用于纠正酸中毒和代谢紊乱。

2017年欧洲肝病学会(EASL)指南提出:使用有创颅内压监测的患者应经过高度选择。当发展至3、4级昏迷,已行气管插管和机械通气的颅内高压高风险患者出现以下情况时,可考虑使用有创颅内压监测:(1)年轻患者有超急性或急性临床表现;(2)血氨浓度>150-200 μmol/L且在初次治疗后(RRT或液体疗法)没有降低;(3)肾损伤;(4)使用升压药支持(>0.1 μg/kg/min)。

当颅内压升高(> 20 mmHg)或患者神经系统状况恶化时(常伴有瞳孔改变),应静脉注射甘露醇(0.5-1.0 g/kg体重),或高渗盐水治疗。初次治疗后复发者应立即考虑重复甘露醇或高渗盐水治疗,并进一步使用丙泊酚或巴比妥类药维持镇静。

对于存在难以控制的颅内高压ALF患者,临床医生可以采用低温疗法(32-33℃),并考虑肝移植。

 

三、急性肾损伤


 

70%的ALF患者会出现急性肾衰竭(AKI),30%的患者需要肾脏替代治疗(RRT)。急性肾损伤的风险取决于急性肝功能衰竭的病因,其风险因素包括高龄、对乙酰氨基酚诱发的ALF、低血压、全身炎症反应综合征以及感染的存在。除对乙酰氨基酚外,其他引起肾小管损伤的肝毒性物质还包括磺胺类药物、氟烷和鹅膏毒素。

预防AKI发生的策略包括:纠正低血压、积极治疗感染、避免肾毒性药物的使用、谨慎应用需要静脉造影的放射操作。

处理急性肝功能衰竭患者的一个重要原则是尽早开始肾脏替代治疗(RRT)。当患者出现持续性少尿,即使该患者血容量正常且通过使用加压药使平均动脉压恢复,也应开始肾脏替代治疗。不论血肌酐水平如何,当任何患者血氨超过150-200 μmol/L、血氨浓度增加,或发生脑水肿,均应考虑RRT。

持续性肾脏替代疗法优于间歇性血液透析,因为间歇性血液透析与平均动脉压的较大波动有关,对脑水肿和血流灌注有不良影响。

 

四、感染


 

90%的细菌感染者可发现临床或培养的证据。预防性抗生素还未被证明可以降低ALF患者的感染发生率。但从相关研究中可以推断出一些实用的指导方针。

首先,与ICU治疗相关的常见感染部位也同样常见于ALF患者,包括肺炎(50%)、泌尿道感染(22%)、静脉导管引起的菌血症(12%)和自发性菌血症(16%)。革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌是最常见的菌株,还有一小部分的真菌(主要是念珠菌)和厌氧菌感染。

第二,在进入ICU后,应定期将血液、尿液和痰液送去培养监测。

第三,在等待肝移植的患者中,应考虑预防性抗生素的使用,因为移植前感染会导致严重后果。

最后,经验性广谱抗生素应在全身炎症反应综合征、肝性脑病恶化或低血压的情况下使用。

 

五、凝血功能紊乱


 

ALF患者凝血酶原时间/INR明显升高,且存在血小板数量和质量上的功能不全,其严重程度与全身炎症反应综合征成正比。虽然上述凝血功能的改变在ALF患者中非常普遍,但自发性出血或临床显著出血非常少见(约10%)。

2017年欧洲肝病学会(EASL)指南对ALF患者凝血功能紊乱的管理建议是:通常不支持新鲜冰冻血浆和其他凝血因子的使用,只有在特定的情境如颅内压监测下或活动性出血时可以考虑应用。输血血红蛋白的目标值是7 g/dL,日常检查时应注意预防静脉血栓形。

 

参考文献

[1] R ToddStravitz, at al. Acute liver failure[J]. The Lancet. September 2019: 869-881. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31894-X

[2] 王福生,等.希夫肝脏病学(第11版)[M].北京大学医学出版社.2015.

[3] 王宇明. 2017年EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读[J]. 中华临床感染病杂志, 2017, 10(04):241-249.

[4] Sheila Sherlock等著.肝胆系统疾病(第11版)[M].牛俊奇,张清泉主译.天津科技翻译出版有限公司.

[5] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2018年版)[J]. 实用肝脏病杂志, 2019(2).

 

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