马某，男，34岁，职业：援疆乡村数学教师 籍贯：宁夏同心县,入院时间：2017年5月19日，出院时间：2017年5月26日。

主诉：间断咯血3月，发现白细胞、血小板减少3月。

现病史：患者于3月前无明显诱因出现间断性咳嗽，可少量白色黏痰，痰中带有血丝，感乏力，偶有恶心症状，无呕吐，当时无发热、寒战，无腹痛、腹泻、腹胀，无胸闷、胸痛，无心慌、气短，无头晕、头痛，无关节疼痛不适，无多饮多尿，无尿频、尿急、尿痛等症状。就诊喀什地区某县医院。查血常规提示 WBC 2.20×10^9/L，RBC 6.77×10^12/L， HGB 145g/L，PLT 77×10^9/L  。腹部彩超提示脾大。当时行胸片检查未见异常，当地考虑为肺部感染，给予抗感染、祛痰及药物止血等治疗1周后咳嗽、咳痰症状改善，未再咯血。复查血常规提示 WBC 4.16×10^9/L，RBC 4.51×10^12/L，HGB 158g/L，PLT 99×10^9/L。两次血小板均显著减低，建议上级医院进一步检查治疗。故转至喀什地区第一人民医院。

入院后查：免疫相关检查提示抗核抗体阳性（滴度不详）。乙肝五项、丙肝抗体均阴性，甲状腺功能未见异常，生化检查不详（家属诉血糖升高），腹部彩超提示胆囊增大，脾大。腹部增强CT提示肝左叶增大，脾大。骨髓穿刺细胞学检查提示增生性骨髓象。肝穿刺活检提示肝脏小叶结构紊乱，形态提示结节性肝硬化。

当时诊断考虑为自身免疫性肝硬化并糖尿病，给予保肝、降酶、抗感染、降糖等治疗1月后好转出院。院外口服复方甘草酸片2片一天三次，拜糖平1片一天三次，病情相对稳定。1周前患者无明显诱因再次出现痰中带血，无整口咯血，无寒战、发热，无胸闷气短，无胸痛，无乏力等其他不适症状，为进一步诊疗就诊我科门诊，遂以“肝硬化、糖尿病、咯血原因待查 ”收住入院。病程中患者神志清、精神尚可，饮食睡眠欠佳，二便未见明显异常。体重不详。

既往史：无特殊病史。

个人史：无不良嗜好及毒物药物接触史，无外地旅行史。

婚育史：适龄结婚，有女儿，配偶及孩子体健。

家族史：父母体健，家族中无类似情况，直系家属中无近期婚配史。

入院查体：T 36.5℃，P 66次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg

身高178cm，体重58Kg，BMI18.30kg/m²

全身皮肤、巩膜无黄染，未见明显色素沉着，无肝掌及蜘蛛痣。

双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

腹壁未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无可凹性水肿。

院后初步检查

尿便检查未见明显异常。

总结病史特点：

中年男性，既往体健。

主因间断咯血并血小板、白细胞减少3月就诊。

查体未见明显异常

辅助检查：腹部彩超及CT均提示肝硬化、脾大

骨髓细胞学提示增生性骨髓象

肝穿提示结节性肝硬化

胸片未见异常。血常规提示血小板减少。

生化提示转氨酶明显升高，血糖升高。抗核抗体：1:100.

初步诊断：

1、肝硬化原因待查

2、咯血原因待查

3、糖尿病

4、脾功能亢进

分析病因

一、肝硬化原因：

1.病毒性肝炎及非嗜肝病毒：院前乙肝五项及丙肝抗体均未见异常，故不考虑，可复查乙肝五项、EBV-DNA等检查进一步排除。

2.酒精：无饮酒史，可排除。

3.营养障碍：入院查体未见营养障碍表现，不考虑。

4.工业毒物或药物：无此类接触，排除。

5.循环障碍：结合院前腹部CT及入院后腹部彩超检查，基本可排除，可进一步完善心脏彩超检查。

6.代谢障碍：血色病？肝豆状核变性？

7.胆汁淤积：患者入院时无淤胆等表现，可排除。

8.寄生虫：如血吸虫、肝包虫，无此类依据可排除。

9.免疫及肿瘤相关：当地抗核抗体阳性，可进一步行相关检查排除自身免疫性肝病及肿瘤可能。

10.隐源性肝硬化

二、咯血原因：

1.血液系统疾病：当地骨髓穿刺细胞学未见明显异常，必要时可复查骨髓活检。

2.肺部感染：完善胸部CT进一步明确。

3.肺结核：可完善痰抗酸杆菌、TSPOT等检查。

4.支气管扩张：可完善胸部CT进一步排除。

5.肺部肿瘤：可完善胸部CT、支气管镜及肿瘤标记物等检查。

针对上述分析，进一步完善相关检查

1.嗜肝病毒及非嗜肝病毒

上述检查可排除病毒所致肝硬化可能。

2.循环异常

结合当地的腹部CT及入院后腹部彩超可排除循环异常。

3.代谢异常

由于医院检查项目的局限性，血清转铁蛋白饱和度、血清铜、尿铜均无法检测。联系内分泌科会诊后考虑为2型糖尿病，建议给予门冬胰岛素注射降糖治疗。眼科会诊后未见K-F环。

结合上述检查考虑：血色病及肝豆状核变性变性均不排除，建议再次肝穿刺活检，但患者家属拒绝，故联系当地医院调取肝穿活检病理片再次染色及阅片。

4.免疫相关指标

结合患者临床表现及目前免疫指标考虑自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、IgG4相关疾病可能性不大，可复阅当地病理片，结合入院后腹部彩超提示肝内胆管扩张，需进一步行MRCP检查排除原发性硬化性胆管炎、肿瘤等胆管疾患。

5.咯血原因检查：

入院查TSPOT、血气分析及肿瘤标记物均阴性，痰培养及脱落细胞学均未见异常。

胸部CT提示：右肺上叶散在钙化灶、心脏密度影减低，肝左叶增大，脾大。

呼吸内科会诊：建议可行支气管镜检查，但患者及家属均拒绝。

进一步完善MRCP检查

MRCP提示：胆囊增大，肝内胆管扩张，肝脏信号弥漫性减低，显示不清。

进一步肝穿病理复检并行特殊染色

结果：肝穿病理：（肝右叶）肝小叶结构紊乱，形态学提示结节性肝硬化。肝细胞内可见大量色素沉着。

免疫组化：铜染色（-），铁染色（+），HBsAg（-）。

建议患者行基因检测，但患者及家属均拒绝。

最终诊断：

1.血色病 原发？

2.肝硬化

3.糖尿病（特殊类型）

4.咯血原因待查 血色病相关？

治疗：严格控制铁剂的摄入，于当地医院间断放血治疗。

随访半年后因消化道大出血去世。

血色病文献复习

铁过度沉积综合征按照病因可分为遗传性血色病、继发性铁过度沉积和混合性，其中HH是白种人常见的遗传病。机体对铁的吸收异常增加，在体内过度沉积，最终导致肝硬化、肝细胞癌、糖尿病、心脏病等致命并发症。

血色病按病程可分为3期：1期为患者具有“遗传易感性”，但尚未发生铁过度沉积；2期为患者具有铁过度沉积的显型证据，尚无组织或器官损害；3期为患者铁过度沉积，导致组织和器官损害。该病在我国少见，往往不易得到及时诊断和有效治疗。

常见症状：乏力、右上腹部痛、关节痛、软骨钙质沉着病、阳痿、性欲减低、心衰、糖尿病。

体征：肝大，慢性肝病的肝外表现、色素沉着（青铜色）、关节炎、心率衰竭、睾丸萎缩等。

实验室检查提示血清铁、血清铁蛋白及转铁蛋白显著升高。

指南推荐：对铁检测异常的患者均需评估有无血色病；对所有的肝病患者都应评估有无血色病。

心得体会

血色病在亚太地区发病率低，起病隐匿，临床症状不典型，容易误诊或漏诊，血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、肝脏核磁的黑肝表现有助于血色病的诊断。

待解疑问

血色病可导致全身多系统的损害，但查阅相关文献资料显示此类患者无咯血临床表现的描述，故咯血能否以血色病解释有待商榷。