主诉：乙肝病史21年，发现门静脉血栓4天。

现病史：于入院前21年体检发现乙肝，未予重视。于入院前7月发生肝性脑病；于入院前近半年（2016年5月11日）行脾脏切除术+食管胃底曲张静脉离断术+胃底静脉瘤结扎术+肝活检术+腹腔引流术。于入院前4天例行复查，行彩超提示门静脉主干及右支血栓形成。无乏力、腹痛等不适，以“乙肝后肝硬化 失代偿，门静脉血栓形成”于2016年10月收住入院。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认输血史。

个人史：否认长期大量饮酒史及吸烟史，否认性病冶游史。

婚育史：已婚，配偶体健。育有1子1女，均体健。

家族史：否认家族性遗传病史及类似疾病史。

入院查体：BP 125/68mmHg，P 78次/分，T36.5℃，神志清，精神可，全身皮肤黏膜未见出血点、瘀斑及黄染，心肺未查及异常体征，腹平坦，右上腹可见一长约10cm手术瘢痕，愈合良好。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，双下肢无浮肿。

检查：血生化示转氨酶、胆红素、ALP及GGT均正常，胆碱酯酶降低。凝血功能正常。血常规示白细胞、血小板、红细胞及血红蛋白均正常。甲胎蛋白正常。HBV-DNA定量5.18X10³IU/ml，HBsAg388IU/ml，HBeAg0.002COI。彩超提示门静脉主干及右支内血栓形成（图1）。

图1

诊断：乙肝肝硬化 失代偿；门静脉血栓形成；脾脏切除术后。

治疗：综合评估病情，一般情况良好，无心、肺、脑等重要脏器器质性病变；食管胃底曲张静脉已行手术离断治疗；胃静脉瘤已行手术结扎术；无活动性出血性病变；Child-Pugh分级A级。给予恩替卡韦0.5mg 1/日抗病毒；在抑酸、保护胃黏膜的基础上，给予低分子量肝素钙4100IU 1/12小时皮下注射抗凝治疗，治疗5天血栓消失（图2），

图2

延长抗凝治疗至第10天，CTA提示门静脉系统未见血栓（图3），

图3

停用低分子肝素钙；在停用5天后B超发现门静脉右支血栓（图4），

图4

再次给予低分子量肝素钙4100IU 1/12小时皮下注射，治疗一周B超提示门静脉右支血栓仍然纹丝不动（图5）

图5

这时加用华法林，二者联合治疗1周血栓消失（图6），病情好转，于2016年11月15日出院。

图6

出院随访及诊疗结果：

出院后口服华法林抗凝治疗（根据INR值调整华法林剂量），恩替卡韦抗病毒治疗。抗凝治疗中密切监测粪常规。出院后3月门静脉无新发血栓，停用华法林。出院后6月（2017.5.27）发现门静脉右支再次新发血栓（图7），

图7

给予低分子量肝素钙4100IU 1/12小时皮下注射，治疗5天，行肝脏CTA提示血栓消失（图8），

图8

停用低分子肝素钙。胃镜提示食管静脉轻度曲张、门脉高压性胃病。随访患者至出院后8个月、11个月、18个月至目前，再无门静脉血栓形成，患者一般状况良好，病情平稳。

门静脉血栓是肝硬化患者比较常见且较严重的并发症，有加重门静脉高压及恶化肝功能的风险。因为没有广泛接受的指南参考，临床诊治中的处理办法不甚统一。其中，抗凝治疗仍是内科较常采取的治疗方法。对于抗凝药物目前仍多选低分子肝素钙及华法林，而新型口服抗凝药（DOAC），如利伐沙班等，有依从性好、疗效明显、无需监测等优点，可能是未来肝硬化PVT抗凝治疗的选择。

该病例给我们的体会是抗凝治疗是肝硬化门静脉血栓安全有效的治疗方法；低分子肝素钙及华法林是可选择的方案；抗凝治疗是一个相对长期的过程，但其疗程仍需继续探索；脾脏切除术、门静脉主干流速与门静脉血栓的发生有关。同时也感觉到肝硬化并门静脉血栓治疗的复杂性及探索性。