题目:原发性血色病一例妊娠早期合并亚急性肝衰竭1例
作者:山西省大医院 消化内科 姚佳
患者基本情况
患者乔某,女性,40岁,经产妇,入院时间:2018年2月13日。
主诉:发现皮肤巩膜黄染2月余。
现病史:患者于2017年12月22日(宫内妊娠7周)发现巩膜、皮肤重度黄染,伴乏力、恶心、食欲减退、腹痛、皮肤瘙痒、尿色加深,呈茶水样。不伴畏寒发热、黑便及陶土样便、鼻衄及牙龈出血。遂就诊于“XX医院”,化验示,血生化:ALT 1027.4U/L,AST 1175.4 U/L,TBIL169.9μmol/L,DBIL 98.5μmol/L,ALB25.2g/L;凝血功能示:PT19.6s,INR1.55,AFP 14.12ng/ml。血细胞分析示:WBC 14.5*10^9/L,NEUT78.6%,HGB 125.4g/L,PLT 119*10^9/L。腹部彩超示:肝实质回声增粗,脾大;妇科彩超示:宫内早孕、胚胎停育。考虑病情复杂于12月26日转诊至“XXXX医院”。
完善病毒性相关指标,乙肝表面抗原 0.00 ng/ml,乙肝表面抗体 244.77mIU/ml;乙肝e抗原 0.01PEIU/ml,乙肝e抗原 0.62PEIU/ml;乙肝核心抗体 >>12.00 PEIU/ml。HBV DNA 低于检测下限值;甲肝抗体 阴性;丙肝抗体 阴性;戊肝抗体-Ig G阴性 戊肝抗体-Ig M 阴性;EB病毒DNA 低于检测下线值;巨细胞病毒核酸检测低于检测下限值。自身免疫性肝炎相关指标:ANA及ASMA,抗LKM-1及抗LC-1,AMA及AMA-M2,Ig G、Ig M及Ig G4均为阴性。
考虑“肝衰竭 病因不明”“胚胎停育”。入院后2017-12-28给予米索前列醇片 600μg+米非司酮,药物引流。术后2017-12-29复查妇科彩超示:子宫内膜厚、回声不均匀,考虑残留物及积血。2018-1-4复查妇科彩超示子宫附件未见明显异常。入院后给予异甘草酸镁注射液、丁二腺苷蛋氨酸等降酶、退黄对症治疗。经内科治疗,患者ALT值逐步下降,TBIL逐步升高,PT值逐步升高,至2018-1-4,ALT为304 U/L,TBIL400.1μmol/L, PT 23.5s。给予血浆置换治疗(2400ml血浆),ALT为134 U/L,TBIL230.4μmol/L,PT 19.5s。
2018-1-10,行第二次血浆置换治疗(2400ml血浆),治疗后ALT为59 U/L,TBIL199.0μmol/L,PT 18.1s。2018-1-15复查肝功,ALT为93 U/L,TBIL452.0μmol/L,PT 21s。2018-1-18复查肝功ALT为84 U/L,TBIL586.3μmol/L,PT 21.5s。疗效不明显,患者及家属要求出院,自行回家口服中药(具体不详)治疗,服药期间皮肤巩膜黄染加重,伴食欲减退,乏力,嗜睡等症状。现为进一步诊疗入住我科。患者自发病以来,食欲差,小便呈深茶色,大便为深褐色(考虑服用中药)。
2017-11-29发现妊娠,后因阴道出血,口服“地屈孕酮片 1片/次,2次/日”,于2017-12-09停药。
既往史:否认肝炎、结核、手术、外伤史。
个人史:无特殊接触史,无不良嗜好。
婚育史:21岁结婚,育1子,配偶及子女均健康。
月经史:月经初潮13岁,7/28-30天,末次月经时间2017-10-9。
家族史:无家族遗传病史。
诊疗过程
入院后查体:T 36.8℃,P 92次/分,R 20次/分,BP 150/90mmHg。精神差,意识淡漠,偶有坐卧不安,烦躁状况,全身皮肤巩膜重度黄染,皮肤散在淤点瘀斑。未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。右肺呼吸音粗,右下肺呼吸音弱,腹部膨隆,有压痛,无明显反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音3次/分。双下肢轻度水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
胸腹部CT(2018-2-12,本院):1、右下肺炎症,右侧胸腔积液;2、肝脏体积缩小,腹腔积液,脾大;3、结肠壁广泛水肿增厚。
血生化(2018-2-12,本院):ALT 133.4U/L,AST 180.6 U/L,TBIL620.4μmol/L,DBIL 401.3μmol/L,ALB23.5g/L,血肌酐182.4μmol/L,尿素14.1mmol/L
凝血功能示(2018-2-12,本院):PT20.7s,PTA 23%。
血细胞分析示(2018-2-12,本院):WBC 20.6*10^9/L,NEUT82.1%,HGB 81g/L,PLT 96*10^9/L。
初步诊断:
亚急性肝衰竭(中期) 原因待查;腹水;肺部感染;胸腔积液;
鉴别诊断:
药物性肝损伤:发病前多有用药史,根据肝脏损害程度表现为不同程度的肝功能损伤。本病例:发病前有使用“地屈孕酮片”15天史。经过RECUM评分“ RUCAM评分=6-8分很可能”。因此本例病例病因考虑为药物性肝损伤所致。
急性妊娠期脂肪肝:好发生于36-40孕周, 多见于初产妇, 尤其是双胎妊娠或怀男胎者多见,除肝功能不全症状及指标外,常常合并妊高征,可出现高血压、蛋白尿及水肿等妊高征表现, 两者互相影响, 使病情加重。彩超可见肝内有密集光点, 回声稍增强, 分布不均匀, 整个回声显示透声性强, 似有一层薄雾, 故有“ 亮肝” 之称,同时肝内管状结构不清晰。本例患者发病于孕7周,经产妇,不伴有高血压等症状,同时,腹部彩超示肝脏回声增粗,肝内管状结构尚清晰。因此,排除妊娠期急性脂肪肝可能。
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP):主要表现为瘙痒、黄疸,发生在妊娠中3个月和末3个月,分娩后便自然消失。实验室检查可见总胆汁酸明显升高,ALT、AST可以中度升高,伴有总胆红素升高,以直接胆红素升高为主。肝脏病理肝细胞无明显坏死和变化,肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积,胆栓形成。本患者属于孕早期,终止妊娠后,肝功能继续恶化,因此不支持ICP。
诊疗经过:
目前患者亚急性肝衰竭诊断明确,考虑药物性肝损害可能。目前死胎已在外院应用药物引产,但患者的肝功能继续恶化,同时出现肺部感染,病情危重。
1、内科综合治疗:
1)患者因出现明显的肝脏炎症表现,黄疸以及肝性脑病症状,给予异甘草酸镁,熊去氧胆酸,以及门冬氨酸鸟氨酸对症治疗。
2)患者目前合并大量腹水表现,给予输注人血白蛋白及利尿对症治疗。
3)患者目前合并肺部感染,经外院给予头孢西丁,左氧氟沙星,头孢哌酮等抗感染治疗。目前血常规中,感染指标继续增高,给予泰能 1.0g Q8h,抗感染治疗。治疗3天后复查,血常规感染指标较前下降明显,继续给予抗感染治疗7天后,血常规感染指标基本正常,更换为头孢西丁和左氧氟沙星,维持至第12天,停用抗生素。
2、人工肝治疗:
1)第1次人工肝治疗(2018-2-14):DPMAS+PE(2400ml血浆)
治疗前:ALT为133 U/L,TBIL620.4μmol/L, PT 31.8s,PTA 23%。
治疗后:ALT为59.3 U/L,TBIL301.2μmol/L, PT 22.6s,PTA 34%。
2)第2次人工肝治疗(2018-2-19):DPMAS+PE(2400ml血浆)
治疗前:ALT为52.2 U/L,TBIL 323.4μmol/L, PT 21.7s,PTA 35%。
治疗后:ALT为30.3 U/L,TBIL 126.8μmol/L, PT 19.1s,PTA 42%。
3)第3次人工肝治疗(2018-2-24):PE(2400ml血浆)
治疗前:ALT为43.8 U/L,TBIL 196.6μmol/L, PT 19.4s,PTA 42%。
治疗后:ALT为34.2 U/L,TBIL 136.0μmol/L, PT 16.0s,PTA 57%。
4)第4次人工肝治疗(2018-3-2):PE(2400ml血浆)
治疗前:ALT为58.8 U/L,TBIL 257.1μmol/L, PT 13.5s,PTA 68%。
治疗后:ALT为92.2 U/L,TBIL 196.0μmol/L, PT 17.6s,PTA 50%。
5)第5次人工肝治疗(2018-3-12):DPMAS+PE(2400ml血浆)
治疗前:ALT为34.7 U/L,TBIL 356.0μmol/L, PT 19.3s,PTA 41%。
治疗后:ALT为45.9 U/L,TBIL 233.0μmol/L, PT 18.3s,PTA 48%。
6) 复查肝功及凝血功能((2018-3-22)
ALT为56.8 U/L,TBIL 239.1μmol/L, PT 18.3s,PTA 48%。
7) 复查肝功及凝血功能((2018-3-27)
ALT为53.1 U/L,TBIL 179.1μmol/L, PT 17.1s,PTA 50%。
8) 复查肝功及凝血功能((2018-4-5)
ALT为82.3 U/L,TBIL 121.1μmol/L, PT 13.9s,PTA 72%。
患者治疗过程中,乏力食欲不振等临床表现逐步改善。
诊疗结果:患者达到临床治愈标准。复查腹部CT:较入院时,肝脏体积明显增大。
4周后随访:患者精神状况、肝功能等症状及指标进一步改善。
经验总结
心得体会:
亚急性肝衰竭患者短期内大量肝细胞坏死,经过内科治疗和非生物型人工肝治疗,可以使萎缩的肝脏再生,体积增加,肝功能改善。
相关知识点:
妊娠期的生理及代谢改变可影响到包括肝脏在内的全身各个器官。妊娠中发生肝功能损伤的概率可高达3%。妊娠期肝病可被分为妊娠相关性肝病和妊娠非相关性肝病两类,前者是特发于妊娠期,如妊娠肝内胆汁淤积症(简称ICP)、妊娠急属性脂肪肝(AFLP)及妊娠合并症,如妊娠剧吐肝损害、妊高征肝损害、溶血高肝酶血小板低下综合征(HELLP)等;后者主要包括慢性肝病合并妊娠和妊娠期并发的肝病。但对于妊娠早期出现肝功能损伤应注意寻找非妊娠特异性的病因。
多种模式相结合的非生物型人工肝治疗是治疗肝衰竭有效的方法之一,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能,为肝脏细胞再生争取足够时间。
双重血浆分子吸附系统(DPMAS):在血浆胆红素吸附治疗的基础上增加了一个可以吸附中大分子毒素的广谱吸附剂,因此DPMAS不仅能够吸附胆红素,还能够清除炎症介质,不耗费血浆,同时又弥补了特异性吸附胆红素的不足。联合血浆置换可以增加胆红素的下降程度,同时改善凝血功能。