主诉：患者男性，52岁，因“皮肤、巩膜黄染，体重下降2月余”于2017-09-04 入院。

现病史：2017年6月无诱因出现皮肤、巩膜黄染。就诊外院（A），超声示肝内回声较粗，CT及MRI示胆总胆管上段扩张，胰头部低回声；IgG4 13.6g/L↑，诊断“自身免疫性胰腺炎合并硬化性胆管炎”，对症治疗（未予激素）好转出院。7月突发腹痛、发热，外院（B）就诊，彩超提示腹腔积液，考虑“消化道穿孔”，行手术治疗（具体不详）；术后CT提示肝左外叶低密度占位，腹腔内及腹膜后多发淋巴结肿大，考虑“肝脓肿” ，治疗不详；8月患者再次出现皮肤、巩膜黄染，外院（B）增强CT示：肝内S2段低密度肿物，肝总管下段鼠尾状狭窄，肝内、外胆管轻度扩张，少量胸、腹水； 诊断为“原发性肝癌”，建议手术治疗。患者9月4日就诊于我院外科，拟诊“原发性肝癌”，因肝功能不宜手术转介消化内科入院。自发病以来，患者精神差，纳减，睡眠差，大便正常，小便色黄，体重下降约20Kg。

既往史：既往糖尿病史数年（未规律治疗）；否认肝炎、结核、传染病史；无急性胰腺炎、高脂血症、胆石症病史；否认外伤输血史；不明药物过敏史。

个人史：长期生活江西赣州地区；吸烟30年，20支/天（已戒烟2月）；无暴饮暴食及长期酗酒史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史：父亲因“肝癌”去世，母亲、兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。

入院查体

T：36.8℃，P：87次/分，R：18次/分，Bp：107/83mmHg；全身浅表淋巴结未触及，颈部无包块；皮肤、巩膜黄染，无蜘蛛痣。腹部可见纵行手术瘢痕；腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性。

血清学检查结果

血常规：WBC 11.5 G/L，EOS 4.81 G/L，HGB 112g/L，PLT 492 G/L。肝功能：ALT 99U/L，AST 124U/L，TBIL 74.7μmol/L， DBIL 35μmol/L，ALB 26.4g/L，G43.1g/L；PA 91mg/L，ALP 719U/L，γ-GT 591U/L。尿胆红素++，尿胆原++。IgG4 21.1g/L。CA-199 161.78U/mL，AFP、CEA及CA724阴性。肾功能、凝血功能基本正常，电解质轻度紊乱。粪便常规、术前四项、自身免疫十四项及自免肝四项均阴性。

影像学检查结果

1. 腹部超声提示：胆管细胞CA与肝脓肿相鉴别，腹膜后肿大淋巴结。超声造影（声诺维3ml）提示：胆管细胞CA伴胆管扩张（图1）。 

图1腹部超声及超声造影。（A）超声造影示肝内占位延迟期（153s）低增强，（B）肝S2段片状低回声区，（C）腹膜后实性占位低回声团，与胰头界限不清。

2. MRI增强（普美显）提示：胆管细胞CA与脓肿相鉴别。MRCP提示：硬化性胆管炎合并感染（图2）。

图2  MRI增强扫描及MRCP。（A）GD-EOB-DTPA增强见病变环周增强，（B）DWI相稍高信号，ADC图低信号，（C、D）肝内外胆管扩张、增粗，管壁增厚，胆总管下段呈鼠尾样改变。

入院初步诊断

1. 肝内S2段占位：胆管细胞癌？肝脓肿？

2. 胆总管下段狭窄：原发性硬化性胆管炎？

3. 腹膜后/胰头占位：肿大淋巴结？胰腺来源肿瘤？自身免疫性胰腺炎？

4. 混合型黄疸：胆道感染？

5. 2型糖尿病

6. 中度嗜酸粒细胞血症

7. 剖腹探查术后

进一步检查及病理学结果

1.肝S2段占位经皮超声引导下穿刺+病理提示：肝组织结构排列尚规则，细胞水肿，核大染色较深；可见胆汁淤积，伴淋巴细胞、嗜酸粒细胞及浆细胞浸润；未见明显肿瘤成分。免疫组化示：汇管区 IgG4+浆细胞>10个/HPF，IgG4与IgG+细胞比＞40%，胆管周围可见纤维组织增生，并可见席纹状结构。病理诊断考虑为IgG4相关硬化性胆管炎（图3）。

图3 肝占位穿刺病理。（A）细胞水肿，胆汁淤积，浆细胞浸润，（B）胆管周围可见纤维组织增生。

2. ERCP提示炎性狭窄。留置胆道支架引流，并于胆总管下段乳头切开处取活检。活检病理提示：IgG4相关性疾病（图4）。 

图4 ERCP及乳头活检病理。（A）胰腺基本正常；（B）左肝内胆管及胆总管上段扩张，边缘光滑，胆总管下段呈鼠尾状狭窄；（C）十二指肠乳头明显肿胀；（D）纤维组织增生及大量浆细胞浸润。

具体诊断过程

结合穿刺病理结果，参考文献，认为肝内占位、肝功能异常诊断为：IgG4相关炎性假瘤，IgG4相关肝损伤（图5）。图5右侧为IgG4相关炎性假瘤典型表现。结合活检病理结果，参考日本2012IgG4-SC诊断标准，考虑患者胆总管下段狭窄为IgG4相关硬化胆管炎（图6）。结合既往影像学资料，参考美国2008HISORt标准，结合随访治疗情况，考虑胰头增大为IgG4相关胰腺炎，即自身免疫性胰腺炎（AIP）（图7）。

图5 IgG4相关炎性假瘤，IgG4相关肝损伤诊断及依据

图6 IgG4相关硬化胆管炎诊断依据。

图7 自身免疫性胰腺炎诊断依据

最后诊断

1. IgG4相关性疾病：

IgG4相关硬化性胆管炎

IgG4相关肝内炎性假瘤

IgG4相关肝损伤

IgG4相关胰腺炎（自身免疫性胰腺炎）

IgG4相关腹膜后淋巴结肿大

2. 胆道感染

3. 2型糖尿病

4. 中度嗜酸粒细胞血症

5. 剖腹探查术后

IgG4-相关性疾病的治疗一般参考AIP治疗建议，我们参照了IgG4相关疾病诊断及治疗国际专家共识推荐意见和我国AIP共识意见（图8）。

图8 治疗参考依据

治疗方案

ERCP+乳头切开+留置胆道支架引流；

泼尼松（30mg  QD，0.5mg/Kg）+熊去氧胆酸（250mg Tid）；

抗感染、抑酸、促消化及降糖等对症治疗。

随访结果

分别在治疗开始第4周和8周进行随访（图9-11），效果良好。第8周开始，激素继续减量（- 5 mg Q2W）至 5 mg QD 维持治疗，嘱患者定期复查肝功能及腹部超声（3-6月），择期取出胆道支架。第24周随访结果如下（图12-13），考虑患者胆总管狭窄未恢复，激素加量至40mg QD治疗。

图9 第4周随访结果

图10 第8周血清学随访结果

图11 第9周影像学及病理学随访结果

图12 第24周血清学随访结果

图13 第24周影像学随访结果

相关知识点

血清IgG4水平升高可以作为IgG4-RD的线索，但超过7成的患者如原发性硬化性胆管炎 (primary sclerosing cholangitis, PSC)、胰腺炎、恶性肿瘤、肝硬化、AIH、炎症性肠病、系统性红斑狼疮及肝炎等也有IgG4水平升高，并且大约2成的确诊IgG4-RD患者IgG4水平正常。因此，单一血清IgG4水平升高不能作为IgG4-RD的诊断依据。

影像学可以提供IgG4-RD诊断的更多线索，同时可以与相关疾病进行鉴别。AIP典型表现是胰腺弥漫性或局限性增大（腊肠样改变）， 较长的胰管狭窄但不伴远端扩张，但也只有3-5成患者具有典型表现，需要与胰腺癌、胆管癌及其他慢性胰腺炎相鉴别。IgG4-SC典型表现是节段性胆管狭窄、胆管壁环腔均匀增厚，但确诊意义不大，需与胆管癌、PSC及其他非肿瘤疾病相鉴别。 IgG4相关性肝病目前尚无典型表现总结。腹部超声及造影、CT、MRI、MRCP、IDUS、EUS及ERCP等检查都可以帮助诊断。需要指出的是，影像学发现的多器官累及可以帮助诊断。

虽然组织中 IgG4 阳性浆细胞大量浸润是 IgG4-RD 的病理特征，然而确定诊断还应注意与其他肝胆胰疾病鉴别，如PSC、肝内炎性假瘤及滤泡性胆管炎等。同时，对 IgG4 免疫组化染色结果的解读要谨慎，因为恶性肿瘤及 PSC 中也会有IgG4阳性浆细胞浸润，现有的标准(>10个/高倍镜视野）敏感度较高，但特异度仍不足4成；组织 IgG4 阳性细胞 /IgG 阳性比值>50%时敏感度和特异度较高，但是与血清学 IgG4 浓度变化无一定相关性。

国际及国内共识均提供了诊断与鉴别诊断流程，可以参考进行诊断。

心得体会

我们只能诊断“自己知道”的疾病！

如果不是之前略有了解，然后参考了相关文献，该病例极有可能被我们误诊。

待解疑问

IgG4-RD作为新近发现的疾病，病因及机制尚未清楚，诊断标准和治疗方案仍在完善，需要进一步的各方面研究，特别是提出适合中国人群的诊断和治疗建议。