患者女性，68岁，农民。

主诉：间断发热、转氨酶异常3月。

现病史：2014年8月底患者无明显诱因出现发热，午后为主，体温波动在38℃左右，伴有盗汗，无畏寒、寒战，无明显咳嗽、咳痰，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急、尿痛，曾于当地县医院就诊，完善相关检查提示转氨酶升高，“双肺感染”，给予抗感染、护肝治疗后（具体药物及剂量不详），发热症状未见好转。2014年09月15日入我院呼吸内科，完善肝功能示转氨酶升高(ALT：164U/L，AST：118U/L)，诊断“肺炎，肝功能异常”，给予美洛西林舒巴坦 2.5 q8h抗感染及异甘草酸镁150mg/d保肝治疗，10天后患者发热症状好转出院，但转氨酶未恢复正常，口服谷胱甘肽片保肝治疗。出院后患者仍有盗汗、纳差，反复低热。2014年11月22日因持续发热再次就诊于当地县医院，并给予头孢美唑抗感染治疗（具体剂量及用法不详）症状未见好转，遂于2014年11月26日入我科，起病来精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重减轻约10kg。

既往史：有“慢性血吸虫病”病史，曾抗血吸虫治疗，否认高血压病、糖尿病病史。

个人史 家族史：无特殊。

入院查体

T：36.6℃ P：103次/分，R：20次/分，BP：123/ 79mmHg，神志清楚，颈部及腋窝可扪及多个如绿豆大小淋巴结，双扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心率：103次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下4cm，脾大，I线17cm，II线：20cm，III线：+3cm，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。

入院前辅查

（2014.09.22）骨髓穿刺：骨髓增生活跃，粒系活跃，部分粒细胞浆中可见中毒颗粒，红系活跃，外铁偏多，内铁不少，巨核细胞成熟障碍，血小板散在分布，外周血异淋9%。

入院后完善检查

（入院第2天  2014.11.27）：血常规：WBC：5.95X10^9 /L，HGB：84.0g/L ↓，N %：38.1% ，L%：61.1% ↑，PLT：37X10^9/L ↓，外周血异型淋巴细胞15.00%，肝功能：ALB 30.08g/L ↓，GLB 16.49g/L ↓，ALT：134U/L ↑，AST：112U/L ↑，LDH：862.6U/L ↑，铁蛋白 349.04ng/mL，甘油三脂正常，肿瘤标志物12项：CA125：41.81KU/L，余阴性，血沉 4mm/h，结核抗体 阴性，PPD（-），3次痰抗酸染色阴性，痰培养阴性、血培养阴性， CRP 65.35mg/L ↑，LPS正常，PCT：1.37ng/ml ↑，输血四项阴性，狼疮全套及抗ENA抗体谱均阴性，EBV-IgG 阳性、EBV-IgM阴性、CMV-IgM阴性。

肺部+全腹部CT平扫+增强（入院第3天 2014.11.28)：双肺多发结节影，全身多发增大淋巴结，脾大，考虑恶性肿瘤，转移瘤？淋巴瘤？血液系统疾病？请结合临床，建议进一步检查。

入院后初步诊断

1.发热、肝脾、淋巴结肿大查因：

1）慢性活动性EB病毒感染？

2）淋巴瘤？

2.肺部阴影原因待查：

1）肺部感染?

2）淋巴瘤肺浸润？

3）肺结核？

入院后初步治疗

1.美洛西林舒巴坦 2.5 q8h 抗感染 

2.白介素-11 升血小板

3.异甘草酸镁保肝 

进一步完善以下检查

骨穿结果（入院第3天 2014.11.28）：骨髓增生活跃，粒、红系均活跃，巨核细胞分布增加且有成熟受阻现象，血小板分布减少。骨髓培养阴性。

颈部淋巴结活检（入院第5天  2014.12.01）：（左颈部）淋巴结反应性增生，伴不典型增生。

入院后给予美洛西林舒巴坦（2014.11.27-12.04）抗感染治疗期间患者仍反复高热，白细胞、血红蛋白及血小板进行性下降。

入院第8天结果回报（2014.12.04）EB-DNA(全血)：1.94x10^5Copy/ml ↑，诊断考虑慢性活动性EBV感染可能，停用抗菌美洛西林舒巴坦，加用更昔洛韦 0.25 qd抗病毒及胸腺肽免疫调节治疗，治疗期间为排除淋巴瘤完善了PET-CT及经皮肺穿刺活检。

PET-CT（入院第13天 2014.12.08）：1.双侧颈部、双侧锁骨上、纵膈、双侧肺门、肝门、腹膜后、右侧髂血管旁、右侧盆壁多个肿大淋巴结，PET于相应部位见异常放射性浓聚影，考虑恶性肿瘤，淋巴瘤可能性大。2.脾脏明显增大，PET示放射性普遍增高，考虑淋巴瘤浸润可能性大。3.双侧肾上腺多个软组织密度结节影，PET于相应部位见放射性浓聚影，考虑腺瘤可能性大。4.脑萎缩。5.右侧少量胸水。6.全身其他部位未见明显异常。

右上肺穿刺活检（入院第18天 2014.12.13）:（肺部）肉芽肿性炎症，符合炎性假瘤。

治疗期间体温变化：

治疗期间血常规各指标变化： 

治疗期间白细胞变化：

治疗期间EBV-DNA变化：

治疗后肺部病灶及肝脾变化：

最后诊断

成人慢性活动性EB病毒感染（成人CAEBV）。

治疗结果

经过抗病毒及免疫调节治疗患者体温逐渐下降，治疗10天后患者体温恢复正常，精神、食欲明显好转，肝脾肿大较治疗前有所缩小，外周血淋巴细胞比例及计数明显下降，外周血异型淋巴细胞由治疗前15%，降至3%。抗病毒治疗4周后患者体重明显增加，颈部肿大淋巴结消退，肝脾明显缩小，EBV-DNA（全血）低于检测下限，肝功能正常，CRP正常，血常规各项指标明显好转。治疗6周后血常规仅血小板未完全恢复正常。

随访

2014.11.26好转出院，出院后患者继续更昔洛韦抗病毒治疗1月。2015年3月底患者再次出现发热，并就诊于北京协和医院门诊，查EBV-DNA（全血）：2.35x10^6Copy/ml，血常规三系下降，北京协和医院诊断：成人慢性活动性EB病毒感染。患者遂就诊当地县医院，住院期间持续发热，血常规三系进行性下降，机体衰竭，不久后病故。

相关知识点

CAEBV

（一）概念：原发性EBV感染后病毒进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。在少数无明显免疫缺陷的个体，EBV感染的T细胞、NK细胞或B细胞克隆性增生，可以是寡克隆、单克隆和多克隆性增生，伴有EBV持续感染，主要是潜伏Ⅱ型感染，同时存在裂解感染，主要是顿挫性感染，即表达有限的裂解感染抗原和潜伏感染抗原，较少病毒体的产生。临床表现为发热、肝功能异常、脾肿大和淋巴结肿大等IM症状持续存在或退而复现，可发生多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为CAEBV。根据克隆性增生的感染细胞类型，CAEBV可分为T细胞型，NK细胞型和B细胞型，其中T细胞型预后更差。CAEBV的发病机制尚不清楚，部分CAEBV病例存在穿孔素基因突变。CAEBV预后较差，可并发噬血细胞综合征、恶性淋巴瘤、弥散性血管内凝血(DIC)和肝功能衰竭等危及生命的并发症。

（二）临床特点：CAEBV的临床表现多种多样，其特征是IM样症状持续存在或退而复现，主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少、贫血、淋巴结肿大、蚊虫叮咬局部过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎等。病程中可出现严重的合并症，包括噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)、淋巴瘤、DIC、肝衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病等。

（三）诊断标准：参考下表：

（四）治疗原则：目前认为针对CAEBV的抗病毒治疗无效，异基因造血干细胞移植(allo—HSCT)是CAEBV的最终的治愈性方法，但也存在较高移植相关并发症风险。

心得体会

1.成人CAEBV发病率低、误诊率高，对于临床以发热、肝脾及淋巴结肿大为主要表现的，需考虑CAEBV的可能。

2.部分CAEBV的抗病毒治疗可暂时有效，症状缓解后可为异基因造血干细胞移植创造一定条件。