患者 男性 59岁 退休工人

主诉：因“皮肤巩膜黄染、腹胀3周”之主诉于2017年3月2日入我院。

现病史：3周前因饮酒后出现皮肤及巩膜轻度黄染、腹胀，于外院行腹部彩超提示肝硬化、腹水（大量），诊断为“酒精性肝硬化失代偿期”，给予抗炎保肝、利尿、抗感染（亚胺培南）等对症支持治疗效果欠佳。

既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等疾病史；否认“肝炎，结核”等传染疾病史；预防接种史不详；6年前右脚曾行手术（具体不详）；否认输血史；否认药物及食物过敏史。 

个人史：既往饮酒史40余年，白酒，约半斤/天。

婚育史：适龄结婚，育有2女，配偶及子女均体健。

家族史：父母体健，否认家族遗传病及传染病病史。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏85 次/分，呼吸20次/分，血压119/72mmHg。发育正常，营养中等，慢性肝病面容，表情自如。全身皮肤粘膜重度黄染，有肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺未见明显异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，无包块，肝脏肋下可触及，肋下5 cm，剑突下3 cm，质韧，表面光滑，无触痛，脾脏肋下刚及，胆囊未触及，Murphy's征阴性，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。

检查：白细胞计数明显升高(WBC 36.48 109/L)、肝炎系列阴性、梅毒螺旋体抗体阴性、自身抗体全套、梅毒EB病毒抗体四项、EB病毒DNA定量、TORCH、血培养和厌氧菌培养及鉴定、真菌D-葡聚糖均阴性；甲功：游离T3低（1.58pmol/l），BNP升高（139.0pg/ml）、肾功电解质、磷酸肌酸激酶及同工酶未见明显异常，AFP正常，CA125、CA199明显升高（CA125：652.30U/ml，CA199:627.80U /ml）、人白细胞介素-8明显升高（59.20 pg/ml）。血常规、肝功、凝血酶原活动度、血沉、超敏C反应蛋白、降钙素原、人白细胞介素6、内毒素、血氨结果详见表1。心脏彩超：符合冠心病改变；左心收缩功能正常，舒张功能减低；二尖瓣反流（少量）；三尖瓣反流（少量）。胸部CT ：1.左肺下叶及左肺慢性炎症；2.双侧胸膜肥厚。上腹部增强CT：1.肝硬化，脾大，腹水门静脉高压，侧支循环形成；2.脾脏低密度灶，囊肿可能；3.胆囊腔内密度不均，请结合超声检查。骨髓报告：1.类白血病反应；2.符合增生性骨髓 ，三系均有不同程度的增生障碍，请结合临床（见图1-3）。

表1 患者入院后相关检查结果

图1 外周血涂片

图2 骨髓图片镜下（10×）

图3 骨髓图片镜下（1000×）

治疗：该患者入院前1周在外院接受泰能抗感染等治疗，疗效欠佳，入住我院针对患者院外化验结果考虑感染不能完成排除，住院前5天采用抗生素降阶梯治疗策略，同时减少二重感染发生，给予美罗培南抗感染；完善骨髓检查提示合并类白血病反应，立即停用抗生素，积极治疗原发病戒酒，抗炎、保肝、利尿、血浆等对症支持治疗1月（见图4）。

图5 治疗经过

治疗结果：该患者入院前1周在外院接受泰能抗感染等治疗，疗效欠佳，入住我院针对患者院外化验结果考虑感染不能完成排除，住院前5天采用抗生素降阶梯治疗策略，同时减少二重感染发生，给予美罗培南抗感染；完善相关检查后感染证据不足，关于白细胞异常升高骨髓检查提示合并类白血病反应，立即停用抗生素，积极治疗原发病戒酒，抗炎、保肝、利尿、血浆等对症支持治疗1月，类白血病反应消失， 肝功好转 ，腹水消退；白细胞数由最高36.48×10⁹/L，降至9.39×10⁹/L，NEUT% 82.80% 降至61.5%；总胆红素由375 umol/L降至153 umol/L（见图5-7）。

图6 白细胞计数变化水平

图7 中性粒细胞变化水平

图8 总胆红素变化水平

随访：经积极治疗原发病后，随肝功好转，类白血病反应逐渐消失。

相关知识点：第14版《实用内科学》P2409类白血病反应（Leukemoid Reaction，LR）：并非由白血病引起的外周血白细胞显著增多和（或）出现幼稚的血细胞而类似白血病血象者，称为类白血病反应。 患者常见于恶性肿瘤、感染性疾病、传染性疾病、中毒、休克、变态反应、慢性肝病等情况。

酒精性慢性肝衰竭合并类白血病反应发生机制可能与肠源性内毒素血症有关。大量实验证实，多种肝病尤其是慢性肝病不同程度伴随肠源性内毒素血症。由于肠道内双歧杆菌及类杆菌专性厌氧菌的数量减少，大肠杆菌、直肠真杆菌、球形梭菌、肠球菌和芽胞杆菌的数量增多，肠道菌群的失调，引起肠道内毒素产生增多，从而导致内毒素血症；另外，肝硬化患者，肠道机械、化学、免疫、生物屏障功能下降，肝脏清除能力减低，会引起内毒素吸收增多和内毒素清除能力减低加重内毒素血症。当血中内毒素增多时，会刺激免疫系统释放大量IL-1，IL-6，IL-8等细胞因子，从而引起外周血白细胞升高。

心得体会：

国内文献检索酒精性肝病合并类白血病反应报道甚少，临床常常误诊，不易诊断。首先，诊断重点在于排除，排除是否有感染，血液系统疾病，恶性肿瘤等；

其次，LR可见于慢性肝病基患者，目前文献报道LR仅见于酒精性肝衰竭，酒精性肝硬化等酒精所致慢性肝如在临床工作中遇见类似病例，应重点排除LR；

第三，无明确感染灶证据情况下，此时需慎用抗生素，类白血病反应本身不需要特殊治疗；

最后，一旦LR诊断明确，针对原发病积极治疗是关键，大多患者血象可以好转甚至恢复正常，LR逐渐消失。

待解疑问：该患者早期是否存在腹腔感染？以及感染后也会出现类白血病反应，在短期给予抗感染治疗也是病情好转的另外一个有利因素？