主诉：间断咳嗽1月余、发热、皮疹、乏力、食欲减退10天

现病史：于2017年4月28日因咳嗽在省人民医院就诊，诊断为：继发性肺结核（浸润型）双上中下 集（+）初治、结核性胸膜炎，5月8日给予HRZE抗痨治疗。于5月10日转我院诊治，当时化验肝功正常，肝炎病原学均阴性，于5月23日复查肝功基本正常，5月26日好转出院。于6月2日出现发热（最高390C），继而出现全身红色斑丘疹，伴乏力、食欲减退、厌油，在当地医院住院，查肝功明显异常，诊断为“药物性皮疹、肝功能损伤、继发性肺结核”，给予保肝、对症治疗，6.8日停抗痨治疗，皮疹加重，于6月11日再次转至我院收住。

既往史：无特殊

个人史：无特殊

婚育史：未婚

家族史：无异常

入院查体：T36.30C-40.00C，P88-150次/分，呼吸及血压平稳，神志清，精神差，巩膜轻度黄染，颜面、躯干四肢可见红色、暗红色斑丘疹(麻疹样皮疹)，部分融合成片，以躯干及四肢为重，咽部充血，左下肺少量湿性啰音，心率88-150次/次，律齐，无杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。

检查：见下表

治疗：异甘草酸镁注射液、还原型谷胱甘肽、复方氨基酸（3AA）、维生素K1、熊去氧胆酸胶囊、输注血浆及白蛋白

氯雷他定、葡萄糖酸钙、维生素C、地塞米松10mg（6.12-6.15）

头孢哌酮钠、美罗培南

6.16日：加用阿米卡星、乙胺丁醇

治疗结果：经积极保肝、对症治疗后，肝功逐渐恢复，好转出院。

随访：患者肝功恢复正常后，逐一加用抗痨药物，定期复查肝功基本正常，肺部病灶逐渐吸收。

相关知识点：抗结核药物所致的肝损伤。

心得体会：药物性肝损伤中结核药物较常见，在抗痨过程中应注意监测肝肾功能变化，早期识别、尽早处理。

待解疑问：抗结核药物所致肝损伤的争议性问题：

1）停药：根据肝损情况及结核病情严重程度而定

2）预防用药：争议大，安全性证据不足，建议对高危因素患者给予预防性保肝治疗

3）肝功恢复后抗结核药物的再应用：

若曾经肝损严重，原方案药物应尽量避免再次使用；

若曾经肝损不太严重，应权衡利弊选择原方案中的药物；

若肝功能始终不能恢复正常，后续药物的使用，应以不导致肝功能在现有基础上明显升高为原则,若肝损伤为适应性损伤，完全可以继续使用原方案。