主诉：患者男性，44岁，入院时间：2017年05月09日 ，主诉：呕血12小时。

现病史：患者12小时前无明显诱因出现呕血数次，为鲜红色血液，总量约1000ml。伴有头晕，全身乏力，四肢冰冷，大汗淋漓，上腹部闷痛，精神疲倦，伴有口渴，无意识障碍，无腹胀，未解黑便。于当地医院止血、补液、输血(红细胞悬液及血浆，具体量不详)等治疗，后转入我院普外科住院。

既往史：2年前因双下肢水肿在海南省人民医院住院，诊断为“酒精性肝硬化”（未见报告），治疗好转后出院。10年前在屯昌县人民医院行阑尾切除术。否认肝炎病史。

个人史：嗜酒史10年余，1斤/天(自酿米酒)，折合乙醇摄入量约120g/天，未戒酒。

婚育史、家族史：无特殊。

入院查体

T 36.6℃，P 114次/分，R 20次/分，BP 138/87 mmHg。神清，贫血貌，对答切题，全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。心肺查体无异常。腹平坦，未见腹壁静脉显露及曲张，腹肌稍紧张，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音约8次/分。

辅助检查

血常规示：WBC 13.66×10^9/L，RBC 3.16×10^12/L，HGB 97g/L, HCT 28.8%，PLT 57×10^9/L，NE 71.5%。凝血四项示: PT 22.3s，PT-INR 2.1，PTA 35%, Fbg 0. 84g/L。大便常规示：黑色，柏油样便，潜血(+++) ;肝功能：AST 80U/L，TBA 20. 48umol/L, ALB 21g/L，TBIL 113. 2umol/L, DBIL 39umol/L, IBIL 74. 2umol/L CK 3790/L, LDH 375U/L, RCRP 3. 3mg/L。尿常规、肾功能、电解质正常。

治疗

三腔二囊管压迫、抑酸、降门脉压、输液等对症治疗。入院后患者未再呕血，解暗红色血便2次，量共约800g左右，伴有头晕、乏力、冒冷汗，立即转入我科。

转入诊断

1、上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？

2、酒精性肝硬化失代偿期

鉴别诊断

1、消化性溃疡并出血？

2、门脉高压性胃病并出血？

3、消化道异位静脉曲张并出血？

4、食管贲门黏膜撕裂症？

治疗过程

转入后建立深静脉通道、三腔二囊管压迫止血、生长抑素微量泵入（500ug/h）、奥美拉唑微量泵入（8mg/h）、预防感染、门冬氨酸鸟氨酸10g预防肝性脑病、护肝、营养支持等，拟次日行胃镜检查明确出血原因。转入当日患者突然出现躁动、胡言乱语、有被害妄想、强攻击性（咬人、打人、自行拔除三腔二囊管、留置针头）。

考虑诊断：肝性脑病？酒精戒断综合征？Wernicke脑病？

处理：予安定注射液5mg肌注镇静。约数秒钟患者出现心率下降至40次/分，血压、血氧测不出，立即予胸外按压、简易球囊辅助呼吸，并予肾上腺1mg静推、多巴胺静滴，约2分钟后患者心率恢复至170次/分，血压110/66mmHg，血氧97%，仍有躁动不安，予西地兰控制心室率、咪达唑仑镇静（先静注3mg，继之以0.05mg/kg·h微量泵入）、碳酸氢钠静滴、约束带约束四肢，1分钟后患者躁动情况较前好转。

急查结果：血氨 357umo1/L。凝血四项：PT 20.7s，APTT 45.9s，Fbg 0.87g/L，INR 1.94。心电图:窦性心动过速，ST-T改变，QT间期稍长。床旁心脏彩超：左心收缩功能未见明显异常；未见心包积液。床旁腹部彩超：肝大，肝实质回声增粗；胆囊内异常回声改变，考虑胆囊胆汁淤积；脾大；胰腺双肾未见异常。血气分析: PH 7.049、PCO2 2.75kpa、PO2 12.27kpa、AB 5.6mmol/L、SB 7.6mmol/L、BE -24.9mol/L。予增加门冬氨酸鸟氨酸剂量为20g 1天1次，乳果糖灌肠，碳酸氢钠静滴纠正酸中毒，纠酸后复查血气分析: PH 7.531，PCO2 4.68kpa, PO2 11.89kpa, AB 28.7mmol/L，SB 29.7mmol/L，BE 5.7mmol/L。停用碳酸氢钠，加用精氨酸后复查血气: PH 7.446，PCO2 5.59kpa，PO2 8.51kpa，BE 3.8mol/L。咪达唑仑持续微量泵入（0.05mg/kg·h），患者突发躁动不安，三腔二囊管挣脱，胃囊从口腔呕出，未见呕血，立即予以拔除三腔二囊管，静推咪达唑仑3mg镇静。

与患者家属进行充分的医患沟通，沟通要点：①患者三腔二囊管已自行拔除，仍有再次大出血的可能；②患者出现精神行为异常考虑以下原因：肝性脑病、酒精戒断、酒精性脑病、伴发颅内病变。因不能外出行头颅CT及MRI，无法明确是否伴发颅内病变。但针对患者躁狂及精神症状，需使用咪达唑仑镇静，但其可能加重肝性脑病、肝功能损害进一步加重...经充分沟通后继续咪达唑仑微量泵入，同时组织多学科会诊。

神经内科会诊诊断：精神障碍与肝性脑病、酒精戒断及慢性酒精中毒性脑病有关。

处理：1、继续目前速度泵咪达唑仑针，若临时出现躁动，静推(慢速)3-5mg。2、补充B族维生素。请海南博德精神病医院主任会诊，诊断: 1.慢性酒精中毒性精神障碍；2.戒断综合征。处理:1.精神科药物治疗，奥氮平2.5mg po bid；2.保护性约束，防伤人。

奥氮平对于肝硬变、Child-Pugh评分为A级或B级的患者初始计量为5mg，并应慎重加量。然而此患者Child-Pugh评分为C级，同时使用咪达唑仑和奥氮平会不会使病人的肝功能损害进一步加重，到底应该如何调整用药。长期静脉注射咪达唑仑，突然撤药可引起戒断综合征，推荐逐渐减少剂量。因此将咪达唑仑逐渐减少至（0.03mg/kg·h），患者呈昏睡状态，间断苏醒，仍有烦躁、幻觉、胡言乱语及被迫害妄想等症状，调整奥氮平剂量，改为5mg q8h。3天后继续减少泵入咪达唑仑剂量（0.017mg/kg·h），患者间断昏睡，间断苏醒，神志较前清晰，但仍有烦躁、幻觉、胡言乱语及被迫害妄想，以中午及夜间为主，但程度较前减轻，调整奥氮平片为 10mg bid (中餐后及睡前)。2天后患者神志清晰，对答切题，无精神异常症状，停咪达唑仑微量泵入，继续奥氮平片为10mg bid(中餐后及睡前)。在治疗过程中持续监测患者肝功能并没有进一步加重。

与此同时，患者虽已自行拔出了三腔二囊管，但没有继续出血，这为我们上述的治疗创造了时机，没有让本就复杂和棘手的临床问题变得更加雪上加霜。于入院后第6天停用生长抑素、禁食，改为冷流质饮食，并调整奥美拉唑用法为40mg q8h静滴。患者神志清晰后，于入院第14天行胃镜检查及食管静脉曲张套扎术。

内镜诊断：1、食管静脉曲张(重度)套扎术；2、食管溃疡；3、慢性红斑渗出性胃窦炎。

患者出院前复查血浆氨：72umol/L。肾功能、电解质正常。

肝功能： ALT 42.2U/L，AST 78.7U/L，GGT 140.2U/L，ALB 26.7g/L,TBIL 37.4umol/L，DBIL 24.3umol/L。

血常规：WBC 8.55×10^9/L，RBC 2.89×10^12/L，HGB 90g/L, HCT 27.8%，PLT 152×10^9/L。

凝血四项：PT 17.9s，PTA 50%，APTT 45.8s，Fbg 1.71g/L。

心脏疾病救治指标：CK 283.4U/L，CK-MB 12.9U/L，LDH 303.5U/L, MYO 46.25ug/L，CTnI 0.02ug/L。

全胸正侧位：1、心、肺、膈未见明显异常；2、诸胸椎及肋骨骨质结构完整，未见明显骨折征象。

肝脏CT平扫+三期增强：门脉三维重建：肝硬化，门脉高压并食管胃底静脉曲张，脾大。

患者共住院16天，病情稳定后出院。

出院诊断：

1、食管静脉曲张破裂出血；

2、慢性酒精中毒性精神障碍；

3、戒断综合征；

4、肝性脑病；

5、酒精性肝硬化失代偿期；

6、慢加急性肝衰竭；

7、食管溃疡；

8、慢性胃炎。

出院后随诊

出院1月后门诊复查胃镜：1、食管静脉曲张（中度）。肝功能及PT时间基本正常。出院半年后门诊胃镜：食管静脉曲张（中度）。肝功能基本正常、PT轻微延长，腹部彩超示肝硬化。患者长期在海南省安宁医院门诊随诊，进行戒酒治疗。

心得体会

1.对于消化道出血的病人，尤其是有肝硬化基础疾病的，应该及早进行胃镜检查及治疗，以免错失良机。

2.对于危重、病情变化快、疑难的患者，除充分与患者家属沟通病情外，更应及时进行多学科会诊，争分夺秒抢救患者生命，避免“一叶障目”。

3.对于此患者使用安定镇静后快速出现休克的表现，查阅国内文献也有相关报道，因此临床用药需谨慎，用药后需密切观察患者的反应。

需进一步解决的问题

对于同时存在戒断综合征、慢性酒精中毒性精神障碍、肝性脑病的患者，出现精神行为异常，临床应该如何处置？如何选择安全有效的药物？