(上)从不应该发生的二例晚期肝癌的沉痛教训说起 ——病人不能凭感觉判断自己的病情

肝胆相照  2018-06-07

从不应该发生的二例晚期肝癌的沉痛教训说起

——病人不能凭感觉判断自己的病情(上)

 

昆明医科大学第一附属医院感染病科 唐宝璋教授


 

这篇文章的初衷在于普及、重视宝贵的科技成果的应用,从不应该发生的二例晚期肝癌的沉痛教训说起。肝癌给我国人民造成的健康、生命和财产的损失是巨大的。我国政府十分重视肝病的防治工作,制定并实施了一系列政策。实践证明,现在已经有了许多防治晚期肝病(包括肝癌)的有效措施,我们要充分发挥这些科技成果的巨大功能,应用新的药物、新的诊断、治疗方法,总结经验,吸取教训,减少和阻止晚期肝癌的发生。中国的肝硬化、肝癌60~80%有乙肝背景,即由乙型肝炎病毒(HBV)感染导致。


这二例晚期肝癌,如果发生在30多年前,实属无奈。现今发生,确实不应该,这是一个沉重的话题,这是一个值得引起广大乙肝病毒(HBV)感染者(包括HBV携带者和乙型肝炎病人)重视的问题,是一个需要认真吸取的沉痛教训!因为30多年前,还没有抗病毒的药物,而现在已经有了许多有效的抗病毒药物和检查早期小肝癌较完善的B超等影像学系统。因此,不该发生这类病例。患者的正确态度应该是,对于慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染,既不必害怕,也不能轻视,不能凭感觉来判断病情,应很好听从医生的指导,绝大多数是可以避免晚期肝癌等这类肝病发生的。


2018年4月25日上午我在医院的门诊就诊的病人中,发现的第二例晚期肝癌患者,经初步诊断为晚期肝癌后,接下来作一系列检查,最终确诊。近几天来,心情一直很难过,很同情他们一家人,但是,有什么用呢,此时医生能力已很有限了。因为尽管国内外现已有许多内外科新方法治疗晚期肝癌,疗效已有明显提高,然而,早期小肝癌与晚期肝癌的治疗效果和治疗成本是不能相比的,差别很大,是没有可比性的。如果乙肝病毒(HBV)感染者能够遵从感染病科、肝胆病科专科医生的指导,虽还不能说绝对不会发生肝硬化、肝癌,但发生率可以大大降低,即使发生,也会早期发现、早期治疗,结果、预后都会比肝硬化失代偿、晚期肝癌要好得多。因此,这两例典型案例,有必要介绍给广大肝病患者及家属,使大家吸取教训,今后尽量减少或希望不再发生类似病人。由于一旦发生,我们需要付出的代价太大了(包括精神的、物质的损失,身心健康也会受到巨大的摧残),让人们难以承受!


二例晚期肝癌患者病情介绍如下:


例一:患者,男性,41岁,省外商人。2008年1月8日来我院门诊就诊,因肝区疼痛、乏力、纳差一月,于1月10日门诊以“肝癌?”收住院。患者乙型肝炎病毒感染多年,乙型肝炎病毒标志物(HBVM):HBsAg(+),抗-HBe(+),抗-HBc(+),肝功能正常,没有治疗过。近一月来,出现肝区持续疼痛,并放射至右肩,伴乏力、纳差,尿黄,无发热。发病以来,神纳、睡眠差,体重下降5公斤。


饮酒20年,5两/日,爱人和4个孩子均健在。


体检:巩膜轻度黄染,颈部和双手可见蜘蛛痣及肝掌,肝剑下、肋下触及3~5cm,压痛,脾未及。腹水征(—),双下肢不肿。实验室检查:肝功能明显受损,HBVM:HBsAg(+), 抗-HBe(+),抗-HBc(+)。在门诊就诊时,我告诉他作完血液肝功能、乙肝病毒(HBV)学指标等检测后,还必须作B超检查,这项检查很重要,多年来专家就很强调要定期作B超检查。于是开了B超检查单。B超显示,脾大,门、脾静脉增寛。B超诊断报告年轻医生没写肝硬化的结论,我根据脾大,门、脾静脉增寛的数据及其他资料。


临床初步诊断为:1、慢性乙型肝炎;2、酒精性肝病;3、早期肝硬化。但还需要排除在肝硬化基础上是否有癌变,因此,第二天给他约了B超室主任进一步作B超检查,结论为:肝癌。


2008年1月10日收住院后,实验室检查:肝功能,A/G 33.3/32.4g/L,ALT23U/L,AST83 U /L,TB24umol/L,GGT342U /L,ALP259 U /L;HBVM:HBsAg225ng/ml(+),抗-HBe21Ncu/ml(+),抗-HBc12Ncu/ml(+),HBV-DNA5.53×105cp/ml;AFP244.17ng/ml;血WBC11.9×109/L ,N80%,PLT452×109/L。14日又作MRI(平扫及增强)检查,诊断意见:巨块型肝癌,并肝内转移,门静脉右支癌栓形成。


最后确诊为:1、慢性乙型肝炎;2、酒精性肝病;3、早期肝硬化;4、晚期肝癌。当时,这年轻的夫妇二人,就哭起来了,很悲观,情绪很低落。我们一边安慰着他们,一边给予抗病毒、保肝降酶以及对症、支持疗法等治疗,并准备为患者选择最佳的介入类治疗方法。一周以后病情有所改善。后来,因为他们在省外买了保险,决定回当地省级医院治疗,于是1月17日很快办完出院手续,乘飞机返回家乡了。


当时,他们对我说,如果早认识我5~6年就好了(但一切都是后话,我心想“如果不存在”,没有如果,只有结果和后果,现只有面对严峻的现实,选择目前认为最好的治疗方法)。他们告诉我,5~6年来,他们在两个省、市级的多家大、小医院来回看病,虽然患者一直处于乙肝病毒感染状态,并且长期饮酒,可他凭自觉无症状来判断病情,因此没给护肝和抗病毒治疗。而从最后晚期肝癌的结果来分析,这个过程(病程)中,病情是在加重和发展,然而,却因为各种原因没有作过B超检查。


过去我们的医生也常常认为这些无明显症状的慢性乙型肝炎病人,没有必要作B超检查,因为绝大多数人检查结果正常。他们认为具有明显肝区疼痛、消瘦、触及肝脏包块,才需要作确诊检查。可是,此时确诊的肝癌已是晚期肝癌,对于临床治疗价值就很有限了,疗效差,生存期短。医生正确的诊治原则,应该是早期发现疾病,早期诊断、早期治疗疗效佳,预后好。本例患者很长时期,都没有作B超等影像学检查,延误了肝癌的早期诊断,以至于后来由于小肝癌的不断快速生长,已长为巨块型肝癌,并肝内转移,出现了肝区疼痛、肝肿大等明显症状、体征,才来作B超、MRI检查,此时已经发展为晚期肝癌了,延误了病情。患者还应该戒酒,他饮酒量这么大,这不是享受生活。著名演员傅彪就是由于原有慢性乙型肝炎,后来为了帮助 “兄弟”还债务,为拉广告,经常陪众多客户喝酒,使肝病进展为晚期肝癌。


在临床工作中,经常看到乙肝病人对自己的病情过于悲观,在社会上被歧视,而且还常常被虚假广告欺骗,强烈的责任感和同情心,驱使我2006年编著出版了


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《爱护好你的肝脏——肝病的防治与保健》一书,他们看到了这本书,看了书中写了乙型肝炎,还写了酒精性肝病,他们要了这本书,看后从中有些收获。他们冷静下来反思,认为钱是赚了很多,然而健康才更重要,有健康的身体才能享受自己的劳动成果,生命才有意义。之前忙于挣钱,忘了过度劳累对健康的危害,忘了休息,忘了检查、定期复查,终造成悲剧。


例二:患者,男性,43岁。2007年5月30日体检发现肝功能受损,乙型肝炎病毒标志物(HBVM)阳性,故于2007年6月5日来我院门诊就诊 。自称无慢性乙型肝炎病史(因之前,从未作过乙型肝炎相关筛查,由此可见,病人不能以自己的感觉来判断病情),否认有自觉症状。


无饮酒史,爱人和两个孩子均健在。


查体:皮肤、巩膜未见黄疸。颈部可见蜘蛛痣,肝剑下、肋下触及1-2cm,脾未及。腹水征(—),双下肢不肿。实验室检查:肝功能,A/G46.9/35.4g/L,ALT133U/L,余项正常;HBVM:HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+),HBV-DNA2.0×106cp/ml;血WBC5.6×109/L,N46.5%,PLT165×109/L;B超示,肝胆脾胰未见异常。  


诊断:1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化。

治疗:普通干扰素α1b 500万U,肌注,每周3次,疗程6个月。

治疗半年后,病情有好转,治疗中仅有少许脱发,余无不良反应。体检:无黄疸,颈部仍见蜘蛛痣,肝剑下3cm、肋下未触及,脾未及。复查结果如下:


2007年12月17日肝功能,A/G49/36g/L,ALT151U/L,AST57 U/L,GGT56U/L;HBVM:HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+),HBV-DNA103 cp/ml;血WBC5.1×109/L,N48.6%,PLT158×109/L;B超示,肝胆脾胰仍未见异常。


此患者的病程可分为四个阶段,以上为第一阶段。


第一阶段:2007年5月30日~2007年12月17日:干扰素治疗6个月。


这位患者是外省来打工的农民工兼经营一个小店,尽管在病历本上写了需要定期作B超等复查,反复嘱咐应注意休息和规范治疗。可能因考虑经济问题,接下来的治疗就未继续,因无明显症状,可能认为病情已好转,停药、不复查,对病情无太大影响,这样可以减少一些费用。因此,干扰素治疗半年后,停药7个月,其间一直未来复查。


第二阶段: 2008年1月~2010年1月,中间病情复发但仅口服抗病毒等药物2个月(2008年8~9月),前后自己停药约2年。


于2008年8月7日前来就诊。主诉近2月来,劳累后神纳欠佳,病情复发。病情复发的原因为过度劳累,抗病毒疗程不足。


体检:巩膜轻度黄疸。颈部仍见蜘蛛痣,肝剑下触及4cm,脾未及。实验室检查:肝功能,A/G37/37g/L,TB61umol/L,ALT535U/L,AST520U/L,GGT185U/L;HBV-DNA1.7×106 cp/ml;B超示,胆囊壁增厚,肝脾胰未见异常。


诊断同前,治疗:替比夫定、当飞利肝宁。口服抗病毒及护肝药物仅治疗2个月后,又自己停药约2年。虽然医生告知了治疗中,不能随意停药,否则病情可复发或加重,停药要听从医生意见。


2010年2月24日神纳正常,因偶出现恶心就诊。肝功能:A/G48.5/39.3g/L,TB25.6umol/L,ALT138 U /L,AST85 U /L,GGT146 U /L;HBVM:HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+),HBV-DNA9.2×105 cp/ml;B超显示,1、肝损伤,门静脉1.1 cm;2、脾梢大(厚4.3 cm,长11.1 cm)。这次病情有加重,肝脾增大,原因为有效的抗病毒治疗时间很短,病人用药的依从性不好很突出。


诊断(同前):1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化。

治疗:普通干扰素α1b 500万U,方法同前,同时,休息及加强营养。

治疗近一年(11个月)后,病情明显好转,神纳正常,恶心消失,肝区偶不

适 。实验室指标也明显改善,疗程中逐渐好转的资料如下:


2010年5月31日 肝功能:A/G53/37.7g/L,ALT64 U /L,AST53 U /L,GGT47U /L;HBVM:抗-HBe(+),抗-HBc(+), 其余(-),HBV-DNA∠103 cp/ml;血WBC6.69×109/L,N63%,PLT203×109/L。


9月1日 肝功能:A/G49.6/34.2g/L,余项正常;HBVM:抗-HBe(+),抗-HBc(+),其余(-),HBV-DNA∠103 cp/ml;血WBC6.69×109/L,N63%,PLT203×109/L。

B超显示,肝回声梢增粗。


2011年2月22日 肝功能:A/G51.6/39g/L, 余项正常;肾功能:正常;HBVM:抗-HBs(+),抗-HBe(+),抗-HBc(+), 其余(-),HBV-DNA∠103cp/ml。


第三阶段:2010年2月24日~2011年2月22日,干扰素治疗11个月。

共二次干扰素有效抗病毒治疗,疗程约1.5年(第一次6个月,第二次11个月),疗效明显,症状消失,肝功能、病毒学指标好转。但以后自行停药至今已7年(2011年3月~2018年3月)。


第四阶段:2011年3月~2018年4月,自己停药7年,也未进行任何随访复查。

2018年4月25日就诊,近一月来,因肝区隐痛,神纳差,体重减轻,伴轻微咳嗽,不发热,前来就诊,于2018年5月2日疑为慢性乙型肝炎发展为晚期肝癌收住院。


体检:消瘦、呼吸平稳,无黄疸,颈部可见2枚蜘蛛痣,未见肝掌。腹平软,肝脾欠清,肝区、右下背、腰部轻叩痛,腹水征(—)。


实验室检查:4月25日肝功能:A/G43.1/40.2g/L,ALT16 U /L,AST33 U/L,GGT133U /L,ALP196 U /L;HBVM:抗-HBs53.00mIU/ml(+),抗-HBc1.68IU/ml(+), 其余(-),HBV-DNA∠5.0 ×102 IU/ml;血WBC11.6×109/L,RBC5.2×1012/L,N72.6%,PLT384×109/L。B超显示,1、肝右后叶实性包块(10.0×9.1cm),多考虑肝癌;2、肝肾间实性不均质包块,与右肾上极重叠,多考虑恶性肿瘤(转移性病灶不除外)。胸片诊断:双肺多个类圆形软组织密度影,肺转移瘤可能。5月3日PT13.7秒/1115秒(参考值),INR1.07(>1.2为异常);AFP200.36ng/ml;病原学:抗-HAV-IgM, 抗-HCV, 抗-HEV, 抗-HIV,梅毒螺旋体抗体,均(-)。5月8日CT(平扫+增强)检查,胸部诊断:双肺多发结节及继发性肿块。腹部诊断:肝右叶巨块型肝癌,并邻近右膈肌,右肝肾间隙及右肾上腺、右肾上极实质受侵,肝门区淋巴结转移,门静脉右后支及肝右静脉癌栓形成可能。


最后诊断:1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化;3、巨块型肝癌并肺、肾等脏器转移。


治疗方案:现在根据患者病情,选择先肝癌介入治疗,然后肺转移癌再采用体部伽玛刀治疗,加支持及对症等综合治疗。一些新的内外科治疗晚期肝癌的方法,需要考虑疗效肯定、毒副作用小和患者的经济承受力等情况。


目前,虽然无黄疸,肝功能损伤轻,凝血酶原时间、国际标准化比值正常,表明肝脏炎症、坏死,不很严重。但是患者为晚期巨块型肝癌并肺、肾等脏器转移,主要疾病的病情很严重,能够选择的治疗方法风险也很大,预后差,病死率高。当然,不治疗就会更严重,病情发展会更快。让病人及家属充分知情后,权衡利弊,再决定治疗。


病程中,我一直嘱咐患者规范治疗,定期检查,然而,还是依从性不好,导致出现大家不愿看到的结果,这深刻的教训希望大家吸取。


本例小结:患者为慢性乙型肝炎、早期肝硬化,两次干扰素治疗(第一次,2007年6月~12月,第二次,2010年2月~2011年2月25日),总疗程1.5年结束以后,当时总体治疗效果好。肝功能恢复正常,HBVM:三项抗体阳性,其他均为阴性,HBV-DNA阴转,B超显示,肝回声梢增粗,未见其他异常。因为抗-HBc(+),还不能诊断为慢性乙型肝炎治愈。但至今停药7年余,也未作任何相关的复查随访。


从总体治疗看,中期结果令人鼓舞,但可惜后续没有巩固加强。病程中病情反复波动,与患者治疗不规范,多次自行停药,用药的依从性不好有关,总疗程也远远不足,原有肝硬化基础,导致病情慢慢发展为晚期肝癌,其间未能在小肝癌阶段早期发现、早期治疗,长期未作任何相关的复查的失误是最沉痛的教训。


2017年欧洲肝病学会(EASL)《乙型肝炎病毒感染临床实践指南》也指出:“慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者,HBsAg自发清除后,仍可出现原发性肝癌(HCC)。在亚洲一项队列研究中,乙肝患者共287例,均给核苷类似物治疗。在治疗后HBsAg清除的患者中,有2例治疗前为肝硬化的患者发生肝癌或死亡”。


国内外报告,即使仅有抗-HBc阳性,也有发展为肝硬化的病例。流行病学研究证明,乙型肝炎病毒(HBV)携带者长期随访也不能绝对排除发生肝硬化、肝癌的可能。因此,这两部分人群均需要长期作B超等影像学的检查。

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