从不应该发生的二例晚期肝癌的沉痛教训说起

——病人不能凭感觉判断自己的病情（上）

昆明医科大学第一附属医院感染病科 唐宝璋教授

这篇文章的初衷在于普及、重视宝贵的科技成果的应用，从不应该发生的二例晚期肝癌的沉痛教训说起。肝癌给我国人民造成的健康、生命和财产的损失是巨大的。我国政府十分重视肝病的防治工作，制定并实施了一系列政策。实践证明，现在已经有了许多防治晚期肝病（包括肝癌）的有效措施，我们要充分发挥这些科技成果的巨大功能，应用新的药物、新的诊断、治疗方法，总结经验，吸取教训，减少和阻止晚期肝癌的发生。中国的肝硬化、肝癌60～80%有乙肝背景，即由乙型肝炎病毒（HBV）感染导致。

这二例晚期肝癌，如果发生在30多年前，实属无奈。现今发生，确实不应该，这是一个沉重的话题，这是一个值得引起广大乙肝病毒（HBV）感染者（包括HBV携带者和乙型肝炎病人）重视的问题，是一个需要认真吸取的沉痛教训！因为30多年前，还没有抗病毒的药物，而现在已经有了许多有效的抗病毒药物和检查早期小肝癌较完善的B超等影像学系统。因此，不该发生这类病例。患者的正确态度应该是，对于慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，既不必害怕，也不能轻视，不能凭感觉来判断病情，应很好听从医生的指导，绝大多数是可以避免晚期肝癌等这类肝病发生的。

2018年4月25日上午我在医院的门诊就诊的病人中，发现的第二例晚期肝癌患者，经初步诊断为晚期肝癌后，接下来作一系列检查，最终确诊。近几天来，心情一直很难过，很同情他们一家人，但是，有什么用呢，此时医生能力已很有限了。因为尽管国内外现已有许多内外科新方法治疗晚期肝癌，疗效已有明显提高，然而，早期小肝癌与晚期肝癌的治疗效果和治疗成本是不能相比的，差别很大，是没有可比性的。如果乙肝病毒（HBV）感染者能够遵从感染病科、肝胆病科专科医生的指导，虽还不能说绝对不会发生肝硬化、肝癌，但发生率可以大大降低，即使发生，也会早期发现、早期治疗，结果、预后都会比肝硬化失代偿、晚期肝癌要好得多。因此，这两例典型案例，有必要介绍给广大肝病患者及家属，使大家吸取教训，今后尽量减少或希望不再发生类似病人。由于一旦发生，我们需要付出的代价太大了（包括精神的、物质的损失，身心健康也会受到巨大的摧残），让人们难以承受！

二例晚期肝癌患者病情介绍如下：

例一：患者，男性，41岁，省外商人。2008年1月8日来我院门诊就诊，因肝区疼痛、乏力、纳差一月，于1月10日门诊以“肝癌?”收住院。患者乙型肝炎病毒感染多年，乙型肝炎病毒标志物（HBVM）：HBsAg（+）,抗-HBe（+）,抗-HBc（+），肝功能正常，没有治疗过。近一月来，出现肝区持续疼痛，并放射至右肩，伴乏力、纳差，尿黄，无发热。发病以来，神纳、睡眠差，体重下降5公斤。

饮酒20年，5两/日，爱人和4个孩子均健在。

体检：巩膜轻度黄染，颈部和双手可见蜘蛛痣及肝掌，肝剑下、肋下触及3～5cm，压痛，脾未及。腹水征（—），双下肢不肿。实验室检查：肝功能明显受损，HBVM：HBsAg（+）, 抗-HBe（+）,抗-HBc（+）。在门诊就诊时，我告诉他作完血液肝功能、乙肝病毒（HBV）学指标等检测后，还必须作B超检查，这项检查很重要，多年来专家就很强调要定期作B超检查。于是开了B超检查单。B超显示，脾大，门、脾静脉增寛。B超诊断报告年轻医生没写肝硬化的结论，我根据脾大，门、脾静脉增寛的数据及其他资料。

临床初步诊断为：1、慢性乙型肝炎；2、酒精性肝病；3、早期肝硬化。但还需要排除在肝硬化基础上是否有癌变，因此，第二天给他约了B超室主任进一步作B超检查，结论为：肝癌。

2008年1月10日收住院后，实验室检查：肝功能，A/G 33.3/32.4g/L,ALT23U/L，AST83 U /L,TB24umol/L,GGT342U /L,ALP259 U /L；HBVM：HBsAg225ng/ml（+）,抗-HBe21Ncu/ml（+）,抗-HBc12Ncu/ml（+），HBV-DNA5.53×10⁵cp/ml；AFP244.17ng/ml；血WBC11.9×10⁹/L ，N80%，PLT452×10⁹/L。14日又作MRI（平扫及增强）检查，诊断意见：巨块型肝癌，并肝内转移，门静脉右支癌栓形成。

最后确诊为：1、慢性乙型肝炎；2、酒精性肝病；3、早期肝硬化；4、晚期肝癌。当时，这年轻的夫妇二人，就哭起来了，很悲观，情绪很低落。我们一边安慰着他们，一边给予抗病毒、保肝降酶以及对症、支持疗法等治疗，并准备为患者选择最佳的介入类治疗方法。一周以后病情有所改善。后来，因为他们在省外买了保险，决定回当地省级医院治疗，于是1月17日很快办完出院手续，乘飞机返回家乡了。

当时，他们对我说，如果早认识我5～6年就好了(但一切都是后话，我心想“如果不存在”，没有如果，只有结果和后果，现只有面对严峻的现实，选择目前认为最好的治疗方法)。他们告诉我，5～6年来，他们在两个省、市级的多家大、小医院来回看病，虽然患者一直处于乙肝病毒感染状态，并且长期饮酒，可他凭自觉无症状来判断病情，因此没给护肝和抗病毒治疗。而从最后晚期肝癌的结果来分析，这个过程（病程）中，病情是在加重和发展，然而，却因为各种原因没有作过B超检查。

过去我们的医生也常常认为这些无明显症状的慢性乙型肝炎病人，没有必要作B超检查，因为绝大多数人检查结果正常。他们认为具有明显肝区疼痛、消瘦、触及肝脏包块，才需要作确诊检查。可是，此时确诊的肝癌已是晚期肝癌，对于临床治疗价值就很有限了，疗效差，生存期短。医生正确的诊治原则，应该是早期发现疾病，早期诊断、早期治疗疗效佳，预后好。本例患者很长时期，都没有作B超等影像学检查，延误了肝癌的早期诊断，以至于后来由于小肝癌的不断快速生长，已长为巨块型肝癌，并肝内转移，出现了肝区疼痛、肝肿大等明显症状、体征，才来作B超、MRI检查，此时已经发展为晚期肝癌了，延误了病情。患者还应该戒酒,他饮酒量这么大，这不是享受生活。著名演员傅彪就是由于原有慢性乙型肝炎，后来为了帮助 “兄弟”还债务，为拉广告，经常陪众多客户喝酒，使肝病进展为晚期肝癌。

在临床工作中，经常看到乙肝病人对自己的病情过于悲观，在社会上被歧视，而且还常常被虚假广告欺骗，强烈的责任感和同情心，驱使我2006年编著出版了

《爱护好你的肝脏——肝病的防治与保健》一书，他们看到了这本书，看了书中写了乙型肝炎，还写了酒精性肝病，他们要了这本书，看后从中有些收获。他们冷静下来反思，认为钱是赚了很多，然而健康才更重要，有健康的身体才能享受自己的劳动成果，生命才有意义。之前忙于挣钱，忘了过度劳累对健康的危害，忘了休息，忘了检查、定期复查，终造成悲剧。

例二：患者，男性，43岁。2007年5月30日体检发现肝功能受损，乙型肝炎病毒标志物（HBVM）阳性，故于2007年6月5日来我院门诊就诊 。自称无慢性乙型肝炎病史（因之前，从未作过乙型肝炎相关筛查，由此可见，病人不能以自己的感觉来判断病情），否认有自觉症状。

无饮酒史，爱人和两个孩子均健在。

查体：皮肤、巩膜未见黄疸。颈部可见蜘蛛痣，肝剑下、肋下触及1-2cm，脾未及。腹水征（—），双下肢不肿。实验室检查：肝功能，A/G46.9/35.4g/L,ALT133U/L，余项正常；HBVM：HBsAg（+）,HBeAg（+）,抗-HBc（+），HBV-DNA2.0×10⁶cp/ml；血WBC5.6×10⁹/L，N46.5%，PLT165×10⁹/L；B超示，肝胆脾胰未见异常。  

诊断：1、慢性乙型肝炎；2、早期肝硬化。

治疗：普通干扰素α1b 500万U，肌注，每周3次，疗程6个月。

治疗半年后，病情有好转，治疗中仅有少许脱发，余无不良反应。体检：无黄疸，颈部仍见蜘蛛痣，肝剑下3cm、肋下未触及，脾未及。复查结果如下：

2007年12月17日肝功能，A/G49/36g/L,ALT151U/L，AST57 U/L,GGT56U/L；HBVM：HBsAg（+）,HBeAg（+）,抗-HBc（+），HBV-DNA10³ cp/ml；血WBC5.1×10⁹/L，N48.6%，PLT158×10⁹/L；B超示，肝胆脾胰仍未见异常。

此患者的病程可分为四个阶段，以上为第一阶段。

第一阶段：2007年5月30日～2007年12月17日：干扰素治疗6个月。

这位患者是外省来打工的农民工兼经营一个小店，尽管在病历本上写了需要定期作B超等复查，反复嘱咐应注意休息和规范治疗。可能因考虑经济问题，接下来的治疗就未继续，因无明显症状，可能认为病情已好转，停药、不复查，对病情无太大影响，这样可以减少一些费用。因此，干扰素治疗半年后，停药7个月，其间一直未来复查。

第二阶段： 2008年1月～2010年1月，中间病情复发，但仅口服抗病毒等药物2个月（2008年8～9月），前后自己停药约2年。

于2008年8月7日前来就诊。主诉近2月来，劳累后神纳欠佳，病情复发。病情复发的原因为过度劳累，抗病毒疗程不足。

体检：巩膜轻度黄疸。颈部仍见蜘蛛痣，肝剑下触及4cm，脾未及。实验室检查：肝功能，A/G37/37g/L,TB61umol/L,ALT535U/L，AST520U/L,GGT185U/L；HBV-DNA1.7×10⁶ cp/ml；B超示，胆囊壁增厚，肝脾胰未见异常。

诊断同前，治疗：替比夫定、当飞利肝宁。口服抗病毒及护肝药物仅治疗2个月后，又自己停药约2年。虽然医生告知了治疗中，不能随意停药，否则病情可复发或加重，停药要听从医生意见。

2010年2月24日神纳正常，因偶出现恶心就诊。肝功能：A/G48.5/39.3g/L,TB25.6umol/L,ALT138 U /L，AST85 U /L,GGT146 U /L；HBVM：HBsAg（+）,HBeAg（+）,抗-HBc（+），HBV-DNA9.2×10⁵ cp/ml；B超显示，1、肝损伤，门静脉1.1 cm；2、脾梢大（厚4.3 cm，长11.1 cm）。这次病情有加重，肝脾增大，原因为有效的抗病毒治疗时间很短，病人用药的依从性不好很突出。

诊断（同前）：1、慢性乙型肝炎；2、早期肝硬化。

治疗：普通干扰素α1b 500万U，方法同前，同时，休息及加强营养。

治疗近一年（11个月）后，病情明显好转，神纳正常，恶心消失，肝区偶不

适 。实验室指标也明显改善，疗程中逐渐好转的资料如下：

2010年5月31日 肝功能：A/G53/37.7g/L,ALT64 U /L，AST53 U /L,GGT47U /L；HBVM：抗-HBe（+），抗-HBc（+）， 其余（-），HBV-DNA∠10³ cp/ml；血WBC6.69×10⁹/L，N63%，PLT203×10⁹/L。

9月1日 肝功能：A/G49.6/34.2g/L,余项正常；HBVM：抗-HBe（+），抗-HBc（+），其余（-），HBV-DNA∠10³ cp/ml；血WBC6.69×10⁹/L，N63%，PLT203×10⁹/L。

B超显示，肝回声梢增粗。

2011年2月22日 肝功能：A/G51.6/39g/L, 余项正常；肾功能：正常；HBVM：抗-HBs（+），抗-HBe（+），抗-HBc（+）， 其余（-），HBV-DNA∠10³cp/ml。

第三阶段：2010年2月24日～2011年2月22日，干扰素治疗11个月。

共二次干扰素有效抗病毒治疗，疗程约1.5年（第一次6个月，第二次11个月），疗效明显，症状消失，肝功能、病毒学指标好转。但以后自行停药至今已7年（2011年3月～2018年3月）。

第四阶段：2011年3月～2018年4月，自己停药7年，也未进行任何随访复查。

2018年4月25日就诊，近一月来，因肝区隐痛，神纳差，体重减轻，伴轻微咳嗽，不发热，前来就诊，于2018年5月2日疑为慢性乙型肝炎发展为晚期肝癌收住院。

体检：消瘦、呼吸平稳，无黄疸，颈部可见2枚蜘蛛痣，未见肝掌。腹平软，肝脾欠清，肝区、右下背、腰部轻叩痛，腹水征（—）。

实验室检查：4月25日肝功能：A/G43.1/40.2g/L,ALT16 U /L,AST33 U/L,GGT133U /L,ALP196 U /L；HBVM：抗-HBs53.00mIU/ml（+），抗-HBc1.68IU/ml（+）， 其余（-），HBV-DNA∠5.0 ×10² IU/ml；血WBC11.6×10⁹/L，RBC5.2×10¹²/L,N72.6%，PLT384×10⁹/L。B超显示,1、肝右后叶实性包块（10.0×9.1cm），多考虑肝癌；2、肝肾间实性不均质包块，与右肾上极重叠，多考虑恶性肿瘤（转移性病灶不除外）。胸片诊断：双肺多个类圆形软组织密度影,肺转移瘤可能。5月3日PT13.7秒/11～15秒（参考值），INR1.07(>1.2为异常)；AFP200.36ng/ml；病原学：抗-HAV-IgM, 抗-HCV, 抗-HEV, 抗-HIV,梅毒螺旋体抗体，均（-）。5月8日CT（平扫+增强）检查,胸部诊断：双肺多发结节及继发性肿块。腹部诊断：肝右叶巨块型肝癌，并邻近右膈肌，右肝肾间隙及右肾上腺、右肾上极实质受侵，肝门区淋巴结转移，门静脉右后支及肝右静脉癌栓形成可能。

最后诊断：1、慢性乙型肝炎；2、早期肝硬化；3、巨块型肝癌并肺、肾等脏器转移。

治疗方案：现在根据患者病情，选择先肝癌介入治疗，然后肺转移癌再采用体部伽玛刀治疗，加支持及对症等综合治疗。一些新的内外科治疗晚期肝癌的方法，需要考虑疗效肯定、毒副作用小和患者的经济承受力等情况。

目前，虽然无黄疸，肝功能损伤轻，凝血酶原时间、国际标准化比值正常，表明肝脏炎症、坏死，不很严重。但是患者为晚期巨块型肝癌并肺、肾等脏器转移，主要疾病的病情很严重，能够选择的治疗方法风险也很大，预后差，病死率高。当然，不治疗就会更严重，病情发展会更快。让病人及家属充分知情后，权衡利弊，再决定治疗。

病程中，我一直嘱咐患者规范治疗，定期检查，然而，还是依从性不好，导致出现大家不愿看到的结果，这深刻的教训希望大家吸取。

本例小结：患者为慢性乙型肝炎、早期肝硬化，两次干扰素治疗（第一次，2007年6月～12月，第二次，2010年2月～2011年2月25日），总疗程1.5年结束以后，当时总体治疗效果好。肝功能恢复正常，HBVM：三项抗体阳性，其他均为阴性，HBV-DNA阴转，B超显示，肝回声梢增粗，未见其他异常。因为抗-HBc（+），还不能诊断为慢性乙型肝炎治愈。但至今停药7年余，也未作任何相关的复查随访。

从总体治疗看，中期结果令人鼓舞，但可惜后续没有巩固加强。病程中病情反复波动，与患者治疗不规范，多次自行停药，用药的依从性不好有关，总疗程也远远不足，原有肝硬化基础，导致病情慢慢发展为晚期肝癌，其间未能在小肝癌阶段早期发现、早期治疗，长期未作任何相关的复查的失误是最沉痛的教训。

2017年欧洲肝病学会（EASL）《乙型肝炎病毒感染临床实践指南》也指出：“慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者，HBsAg自发清除后，仍可出现原发性肝癌（HCC）。在亚洲一项队列研究中，乙肝患者共287例，均给核苷类似物治疗。在治疗后HBsAg清除的患者中，有2例治疗前为肝硬化的患者发生肝癌或死亡”。

国内外报告，即使仅有抗-HBc阳性，也有发展为肝硬化的病例。流行病学研究证明，乙型肝炎病毒（HBV）携带者长期随访也不能绝对排除发生肝硬化、肝癌的可能。因此，这两部分人群均需要长期作B超等影像学的检查。

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