从不应该发生的二例晚期肝癌的沉痛教训说起

——病人不能凭感觉判断自己的病情（下）

昆明医科大学第一附属医院感染病科 唐宝璋教授

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现在回过头来，总结一下，应该怎么吸取教训。这就是：全部乙肝病毒（HBV）感染者均应进行系统的管理，即应做好以下这两方面的工作，就会少发生不幸的病例或理论上有希望不再出现这篇文章题目论述的沉痛结果。

一、给予正确的抗病毒治疗

为了减少和阻止乙型肝炎病毒感染者发生肝硬化、肝癌，给予正确的抗病毒

治疗，这是第一道防线。按照中国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐意见。

   1、乙肝病毒携带者：暂时不治疗。

 2、慢性乙型肝炎病人：有适应症者，选择抗病毒药物，给予规范的治疗，足够的疗程。

 3、肝硬化病人：必须抗病毒药物治疗，优先推荐选用恩替卡韦或替诺福韦。失代偿期，国内外指南意见多推荐（2015年美国肝病学会（AASLD）指南和2017年欧洲肝病学会（EASL）指南）为终生抗病毒治疗。代偿期，国内外指南推荐意见不一致，有的也主张终生抗病毒治疗；有的意见则为长期抗病毒治疗，但没有给出长期的明确界线。失代偿期禁用干扰素，代偿期也应慎用。

2017年欧洲肝病学会（EASL）《乙肝病毒感染指南》推荐意见：（1）代偿期肝硬化患者，恩替卡韦0.5mg/日。（2）失代偿期肝硬化患者，恩替卡韦1.0mg/日。（3）失代偿期肝硬化伴肾功能不全患者，选用替诺福韦艾拉酚胺。并指出：“抗病毒治疗可以改变失代偿期肝硬化患者的自然史，改善肝功能，提高生存率”。

国内外指南，抗病毒药物治疗早已确定为慢性乙型肝炎的核心治疗原则，其

他药物为辅助治疗。目前，仍然认为乙肝病毒（HBV）所致的各种肝病，最佳的防治方法是抗病毒治疗，这是病因治疗，是最根本，最有效的治疗方法。这个国内外早已肯定的治疗原则，这个共识的形成是经历了一个漫长的过程，这也是我从做住院医生开始至今所见证的不平凡的岁月。由于科学家研制出的一系列有效的抗病毒药物，抗病毒治疗确是慢性乙型肝炎治疗史上的一次革命，改变了之前，传染科医生对乙型肝炎不作为，现在变得有作为。

30多年前，认为治疗乙肝病毒（HBV）所致的肝病，不是抗病毒治疗，因为当时的理论——慢性乙型肝炎发病机制，认为造成肝损伤机制是病毒引起的免疫   紊乱，是免疫损伤导致肝细胞炎症、坏死，不是病毒直接的毒性作用。因此，治疗是免疫调节，纠正免疫紊乱就行。治疗病毒不重要，当时也没有有效的抗病毒药物，常规治疗为免疫调节和护肝降酶治疗。但是这类治疗方法，疗效一直欠佳，特别是按1984年全国《病毒性肝炎防治方案》分型的“慢性（乙型）活动性肝炎（简称慢活肝）”，一直困扰着传染科临床医生，最棘手，一直没有有效的治疗方法，而且预后差，发展为重型肝炎多见，病死率高。而现在这类肝炎是抗病毒治疗最好的适应症，最合适的治疗病人，疗效好，改变了原来的悲观结局。

    近30多年，研究发现引起免疫紊乱的根源是病毒，从而开启了抗病毒治疗的新时代，在《爱护好你的肝脏——肝病的防治与保健》书中介绍：“国内外确定了抗病毒在慢性乙型肝炎治疗中的重要地位”。从普通干扰素到长效干扰素（聚乙二醇干扰素），从拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定到替诺福韦（300mg/片）、 替诺福韦艾拉酚胺（最新美国研制25mg/片）相继问世。30多年来，随着临床应用范围不断扩大，在数百万病人的使用中，总结了丰富经验，良好的疗效改变了我国肝病的历史。正如我在文章“简介国内外乙型肝炎、丙型肝炎抗病毒治疗的研究进展“中（全文在2016年8月12 日《肝胆相照网站》，8月15日在《中国医学论坛网站》等网络媒体上发表）介绍:”国内外慢性乙肝及其HBV相关性肝病的抗病毒治疗，与30多年前的护肝降酶药物治疗效果比较，疗效显著提高。有效阻止了病情发展，大大降低了肝硬化、肝癌等晚期肝病的发病率和病死率”。如同乙型肝炎疫苗一样，推广应用后，有效阻止了乙肝病毒（HBV）传播，显著降低了乙肝病毒（HBV）在人群中的感染率，给人类带来福音。抗病毒治疗慢性乙型肝炎以后，这整个肝病谱的变化，在我国尤其更为显著，因为我国为乙肝大国，晚期肝病的发病率和病死率大幅度下降，广大肝病患者获益显著。在临床实践中，我们规范治疗，很少见控制不了的病情。使重病人获得新生，提高了生活质量，能够享受美好幸福的生活。如像我在2016年9月5日《肝胆相照网》、《百度网》、《搜狐网》、《重肝网》等上写的另一篇文章《音乐辅助治疗肝病》。

在我写的《肝病的防治与保健》书中的扉页后也插了二张彩照，给病人展示了乙型肝炎治疗后患者的前景，彩照下写了片名，一张写：“前景光明灿烂”，

另一张写：“生活充满阳光”。

我治疗的患者还有：一位男性、70余岁的老干部，诊断为慢性乙型肝炎后中期肝硬化，拉米夫定治疗5~6年，病情稳定，没有耐药。后来，他感觉服药麻烦，问我是否可以停药或减量服用，我告诉绝对不可以，否则可以引起病情加重，甚至肝功能失代偿。但是，他还是自己坚持试着先减小剂量，后停药，结果病情转化（按现在分型）为：慢加急性肝功能衰竭。后经人工肝、白蛋白等抢救无效死亡。生前其爱人对他说，这教训是用生命作代价。另一位男性、85岁老干部，2004年2月我到当地州医院会诊，诊断为亚急性重型肝炎，救治成功后，抗病毒治疗先后给予拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦单用或联合治疗，疗程已14年余，病情没有发展，一直稳定，没有复发，肝功能正常，HBV复制被抑制，B超等检查没有肝硬化/、肝癌表现。早先，还有一位农村女性患者，当年47岁，现62岁，2003年4月收住医院时，诊断为活动性失代偿期肝硬化，治疗好转出院后，抗病毒治疗先后给予上述同样治疗，前12年病情发展得到较好控制，近3年有波动，进展，出现消化道出血，于2017年9月27日作肝移植术，术后8个月，目前，恢复还不错。上述病例的抗病毒治疗结果证明，国内外研究的科技成果及乙型肝炎防治指南值得认真推广应用。

但是，还要第三次告诫广大肝病患者及家属，上述药物才是给大家带来真正福音的药物，绝不是那些虚假广告宣传的假药和那些五花八门、胡编乱造、充满了奇谈怪论，忽悠病人的虚假治疗方法。我曾有一例患者，男性，48岁，诊断为：慢性乙型肝炎早期肝硬化，经普通干扰素治疗一个疗程后，病情好转，症状改善，肝功能恢复，病毒复制控制。后来因过度劳累，病情复发。在外院找医生包医3年，一天，我在外地开会，他给我打电话，说他吐血了。我建议：赶快到当地医院，止血后，让医生转送到我们科住院诊治。我们收住后，经B超、CT检查，最后确诊为：晚期肝癌。这位农民兄弟，我给他治疗时，他才48岁啊，他一走了，他撑起的这个家将怎么办？！

二、需要进行终生监测

在《爱护好你的肝脏——肝病的防治与保健》书中介绍：早期“美国肝病学会（AASLD）在慢性乙型、丙型肝炎治疗实践指南中指出，慢性HBV感染者，需要终生监测，以便及时发现抗病毒治疗时机和并发症”。需要定期作B超等影像学及其他相关检查。虽然，现在我们已经有了许多有效的抗病毒药物，已积累了大量宝贵的用药经验，使肝硬化、肝癌等晚期肝病发病率明显降低，并且随着研究的继续深入，不断有新药发明，研究正在如根治丙型肝炎一样的方向迈进（目前，乙型肝炎的抗病毒药物主要是在肝细胞浆中发挥作用，现在通过多种方法，深入研究清除HBV复制最原始的模板——肝细胞核中cccDNA病毒库的工作正在进行中。2015年美国肝病学会(AASLD)指南也指出：迫切需要新的治疗方法来清除HBVcccDNA，以获得病毒学治愈）。但是，也还是会有很少的肝硬化、肝癌等晚期肝病发生。因此，我们还得设立第二道防护墙。

在需要终生监测中，监测的内容有肝功能、病毒学指标等，但最核心的为定期作B超等影像学检查。其重要目的是肝硬化、肝癌的筛查。按照中国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐的随访意见：“乙肝病毒携带者、慢性乙型肝炎，应每6个月作一次AFP和腹部B超影像（必要时作CT或 MRI）检查；肝硬化患者，应每3个月作一次AFP和腹部B超影像（必要时作CT或 MRI）检查”。以便即时发现无症状、体征的早期肝硬化、小肝癌，并得到早期治疗，获得好的疗效。美国《新指南》中也强调：抗病毒治疗还不能完全消除原发性肝癌(也称肝细胞癌，hepatic celluler cancer.英文缩写为HCC)发生的风险，应对有HCC高危因素的患者持续进行监测。

目前，在肝硬化、肝癌诊断中，B超等影像学检查是公认的最有价值、最准确的首选方法。虽然病理诊断更准确，为金标准。但临床上不能作为常规方法。因为操作复杂，为有创检查，病人多不愿意接受，同时，还存在取样误差。在终生监测中，1、血液检查：（1）肝功能主要反映肝脏的炎症程度；（2）病毒学指标检测主要观察病毒复制、载量变化。新近美国肝病学会（AASLD）的《新指南》中又增加了一些新型标志物。比如：研究发现血清HBV-RNA与HBeAg、肝内cccDNA之间存在较强相关性，因此，血清HBV-RNA可作为检测的一种新型标志物，用于判断乙型肝炎抗病毒治疗效果。2、B超等影像学检查：主要是肝纤维化、肝硬化、和肝癌的鉴别。

临床研究表明许多早期肝硬化、小肝癌，患者常常没有症状、体征，可以通过B超等影像学、AFP检查发现。我们不能再用以前的观念诊断肝癌了，科学飞速发展，对肝癌的认识也应改变，不是出现明显肝区疼痛、肝肿大等症状，体征，才考虑去作肝癌诊断的检查。  

目前，早期小肝癌国内外大多主张手术切除，为首选方法，证明疗效好，比晚期肝癌复发率低，生存时间长。关于B超等影像学检查对肝硬化、肝癌诊断价值，除了在《肝病的防治与保健》书中讨论过，在《肝胆相照网站》上的文章中也介绍了：虽然慢性乙肝发展为肝硬化、肝癌只是少数，但也应该重视，并给予早期治疗。因为不治疗，可以发展。早期治疗，效果好。大多数早期肝硬化、小肝癌患者无明显症状，主要是通过影像学检查发现。若早期发现，还有较好的治疗方法，早期治疗效果好，因此定期作B超检查很重要。

B超等影像学发现的小肝癌，还有有效的治疗方法，国内外也有很多报告，手术切除效佳。2007年在上海召开全国肝病学术大会上，中山医院介绍一例男性小肝癌患者,并有照片。大概印象是这样：1961年手术治疗效果好，2001年还存活，40年过去了，当时病人已80多岁了。后来又发现了新的小肝癌，并非原来转移的，因为病人年龄大，不宜再手术切除，给予新的内科治疗方法，最后存活至2005年。

在慢性乙型肝炎患者中，我先后诊断过的8例病情类似的肝癌，均为B超检查最先发现。B超检查可以发现，并确诊直径为2cm的肝癌，直径不超过3cm的称为小肝癌，因此认为B超检查可以发现早期的小肝癌。当然，B超医生的技术水平很重要。在这8例中，4例为早期小肝癌，而晚期的4例，之前，患者没有定期作B超检查。8例中，除上面报告的2例，另外6例均无明显症状、体征。所以我们要定期作B超等影像学检查，而不是病人凭感觉来判断自己的病情，到出现明显的症状才去作B超等影像学检查，因为此时发现的肝癌，已经大多为晚期肝癌了，治疗效果与早期小肝癌没有可比性。

我们回顾一下历史，现简单介绍一些中国因肝硬化、肝癌，英年早逝的人物。

1、孙中山^（1），中国的一代天骄，世界的一位巨人。1925年3月12日因晚期肝癌，病逝于北京协和医院，享年58岁。

2、焦裕禄^（2），党的好干部，河南省兰考县县委书记，1964年5月14日因肝癌逝世，终年42岁。

 3、刘亚楼^（3），新中国首任空军司令员，1965年5月7日肝癌病逝，年仅55岁。

4、骆正常^（4），湖南省誉为“地矿部第一位状元”，发明人造金刚石锯条工程师，1986年10月9日因肝硬化腹水、消化道出血，病逝，年仅48岁。

5、张广厚^（5），中国著名数学家，1987年1月26日因乙型肝炎后肝硬化、肾功能衰竭，病逝，年仅50岁。

6、傅彪^（6），深受观众喜爱的著名演员，2005年8月30日因晚期肝癌，病逝于北京武警总医院，终年42 岁。

     近年来，华声在线^（7）：盘点因肝癌英年早逝的媒体人有下面几位，他们更为年轻。

1、过国亮，南方都市报记者，新闻民工，草根记者。2014年4月12日因肝癌病逝，年仅31岁。

2、肖益涵，江西赣州人民广播电台台长。2014年4月15日因肝癌病逝，年仅40余岁。

3、张轶，湖北荆州《江汉商报》记者。2013年5月22日因肝癌病逝，年仅28岁，是最年轻的一位。

4、王天雷，长春广播电台主持人，2013年2月26日因肝癌病逝，年仅44岁。

这些不幸病逝，让我们感受到肝病对我国人民造成的巨大损失！

当然，还远不止这些，在《肝病的防治与保健》书中，还写了在各条战线上还有许许多多我们不知名的杰出人物和普通百姓这样的肝病患者。

本文介绍的这二位晚期肝癌患者都很年轻，正是为国家和家庭作贡献的时候，是承担着社会和家庭重要责任的人生阶段，他们是大家庭重要的经济支柱，如果能够在早期肝硬化或早期小肝癌时就被发现，那该多好，但这种假设已不存在。这沉痛的教训值得大家认真吸取。病人不能凭感觉判断自己的病情，不能认为感觉好就不需要定期作复查。

现在，我们正处于一个“海阔凭鱼跃，天高任鸟飞”的新时代。为了更好地为祖国建功立业，为了更好地担当起家庭责任。

我要疾呼：广大的乙肝病毒感染者（包括病毒携带者、慢性乙型肝炎病人等肝病患者）及家属，听信科学，丢掉幻想，不凭感觉判断自己的病情，不相信虚假广告的欺骗宣传，与广大的医务人员很好合作，共同战胜肝病！

参考资料

1、《云南老年报》，2012,3,20.

2、《百度百科》

3、《新周报》，2009,46期07.

4、《家庭》1987,9期.

5、《百度百科》

6、著名演员傅彪患肝癌辞世，敲响“爱肝”警钟.《人民网-江南时报》，2005,8,31.

7、《百度》新闻客户端，2014,5,18.

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